Activité d'Assistance Médicale à la Procréation 2011

 

 

L’Agence de la biomédecine utilise les données d’activité fournies par les établissements pour délivrer un rapport d’activité global au Gouvernement, au Parlement, aux ARS, aux professionnels, aux media et enfin au public.

 

Matériel et méthodes

Dans cette partie du rapport de l’Agence de la biomédecine mise en ligne, les données issues des rapports d’activité des centres clinico-biologiques et des laboratoires d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) permettent de décrire l’ensemble des activités d’AMP en France réalisées en 2011. Elles permettent également de décrire les tendances observées ces 4 dernières années et le cas échéant, d’ouvrir des pistes de réflexion et d’analyse complémentaire.

 

Exhaustivité

Les centres clinico-biologiques et les laboratoires d’AMP autorisés à pratiquer des activités d’AMP sont tenus réglementairement d’adresser à l’Agence de la biomédecine un rapport annuel au 31 décembre de chaque année. La base de données utilisée pour le rapport 2011 a été gelée le 12 mars 2013.

En 2011, 111¹ centres clinico-biologiques étaient autorisés à pratiquer une ou plusieurs activités cliniques et biologiques d‘AMP et 98 laboratoires étaient autorisés à préparer le sperme en vue d’insémination artificielle. Tous n’ont pas eu une activité effective au cours de l’année 2011. En effet,

• 92 laboratoires ont eu une activité en 2011 et tous nous ont adressé leur rapport annuel d’activité dans les délais exigés,
• 104 centres clinico-biologiques ont eu une activité en 2011 et tous nous ont adressé leur rapport annuel d’activité dans les délais exigés. Dans un cas, 2 centres faisant appel à une même unité biologique, ont transmis un seul rapport².

L’activité d’AMP de 2011, décrite globalement dans ce rapport, provient donc de l’exploitation des 195 rapports annuels d’activité d’AMP (104 centres clinico-biologiques et 92 laboratoires d’AMP).

 

Qualité des données

Procédure de contrôle de qualité

Un plan de validation des données listant tous les contrôles de qualité à appliquer sur les données de chaque rapport d’activité reçu est défini chaque année. Ce plan vise à définir les contrôles permettant d’identifier les données manquantes ou incohérentes. Une demande de clarification des données est systématiquement adressée aux centres afin qu’ils puissent corriger ou expliquer leurs données manquantes ou incohérentes.

Règles d’imputation

Les données manquantes et incohérentes ont été traitées de la façon suivante :

• remplacement de la valeur manquante par une valeur vraisemblable compte-tenu des autres informations disponibles,
• exclusion des données du centre pour un indicateur donné si aucune valeur vraisemblable ne peut être attribuée.

Cohérence des données

Cette année encore 7% des centres nous ont envoyé leurs rapports après la date limite, ce qui entraîne des difficultés pour assurer une bonne qualité des données au moment du gel de base, tous les contrôles ne pouvant être effectués et tous les centres ne pouvant être relancés.

Le pourcentage d’issues de grossesse inconnues continue d’augmenter en insémination artificielle comme en fécondation in vitro. Les centres clinico-biologiques et les laboratoires d’AMP semblent avoir des difficultés pour récupérer ces informations. C’est pourquoi il a été décidé de donner la possibilité à ces centres de compléter leurs données dans un second temps. Il faut toutefois insister sur la nécessité de mettre en place une récupération systématique et au fil de l’eau de ces données, car il est particulièrement dommageable que les données concernant les issues de grossesse et les enfants nés ne soient pas exhaustives et que les résultats s’en trouvent tronqués.   

 

Commentaires

Champ de l’analyse

La description faite dans ce rapport concerne l’activité globale et les pratiques, telles qu’elles sont déclarées par les centres dans les rapports annuels d’activité. Elle ne donne pas d’indication sur l’efficacité des procédés en fonction des facteurs associés, ni sur la performance des différents centres d’AMP.

L’Agence dispose à présent d’un certain recul lui permettant de décrire les évolutions des activités au cours des années. Dans ce rapport, l’Agence a choisi de présenter les données des 4 dernières années. Il est ainsi possible d’observer des tendances concernant le volume de l’activité générale, mais aussi des activités plus spécifiques, notamment celles liées aux dons ou à l’utilisation de techniques particulières.

Une évaluation rigoureuse des activités d’AMP est indispensable pour améliorer les pratiques au bénéfice des couples. Avec le registre national des FIV, l’Agence développe un outil performant et spécifique ouvrant des perspectives intéressantes. La participation des centres clinico-biologiques à ce registre est une obligation réglementaire à partir des tentatives de 2010. Le projet nécessite une forte mobilisation des professionnels qui œuvrent à transmettre des données exhaustives et de bonne qualité, malgré les nombreuses difficultés de terrain. La constitution d’un registre de qualité est un long processus nécessitant la collaboration de tous les acteurs. Ainsi, l’exploitation rigoureuse des données du registre ne sera envisageable que pour l’activité 2013.

Comme le prévoit la loi du 7 juillet 2011³, l’Agence de la biomédecine développe également l’évaluation des résultats des centres en prenant en compte notamment les caractéristiques de leur patientèle et en particulier l’âge des femmes.

Volume des activités

On observe depuis 2007 une tendance à l’augmentation du nombre global de tentatives, qu’il faut toutefois pondérer au regard de l’exhaustivité variable de transmission des rapports selon les années et qui s’est améliorée au cours du temps (tableau AMP1). L’activité d’AMP de l’année 2011 représente 141 277 tentatives (+1%), regroupant différents types d’AMP (inséminations, fécondations in vitro et transferts d’embryons congelés) et différentes origines de gamètes et d’embryons (tableau AMP1).

Pour 95% des AMP, comme les années précédentes, les tentatives sont réalisées avec les gamètes des deux membres du couple. Dans 5% des cas, du fait d’un défaut de qualité ou de nombre de gamètes ou d’un risque de transmission de maladie génétique, les tentatives font appel à des spermatozoïdes, des ovocytes ou des embryons issus d’un don (tableau AMP2).

 

Tableau AMP1. Evolution de l'activité globale d'AMP entre 2008 et 2011

      

 

Répartition des tentatives en fonction du type d’AMP et de l’origine des gamètes

La répartition des tentatives au sein des différentes AMP est décrite dans le tableau AMP2. Elle est globalement similaire à celle des années précédentes.

Les inséminations artificielles, notamment intra-utérines, occupent toujours une large place au sein des AMP disponibles (42%). En 2011, 59 018 tentatives d’inséminations (-2,3%) ont été réalisées.

Les fécondations in vitro, représentant 61 709 cycles avec ponctions (+3%), sont réalisées en ICSI dans 64% des cas. Ce taux, qui a progressé au cours des dix dernières années, est, pour 2011, comparable à celui des deux années précédentes. A ces tentatives de fécondation in vitro, il faut ajouter le nombre croissant de transferts d’embryons congelés, 20 550 en 2011 (+7,5%).

La part de l’AMP réalisée à partir des spermatozoïdes d’un donneur est plutôt stable en 2011 avec 5 758 tentatives (-2.6%). Parmi les inséminations réalisées dans ce contexte, la voie intra cervicale est devenue marginale (5% en 2011 vs 10% en 2010), diminuant progressivement au cours des dernières années au profit des autres techniques, inséminations (intra utérines) ou surtout fécondations in vitro avec ICSI. Les fécondations in vitro avec don de spermatozoïdes sont pour 68% réalisées en ICSI. En 2011, l’augmentation du recours à l’ICSI dans ce contexte se poursuit (+4%).

L’activité d’AMP avec don d’ovocytes a augmenté en 2011 avec 1 118 (+172) tentatives d’AMP (FIV/ICSI/TEC). Cette activité est toujours très inférieure à la demande et la situation de pénurie persiste. La liste d’attente des couples demandeurs au 31 décembre 2011 reste importante (n=1 806) (tableau AMP3) et de nombreux couples, confrontés aux longs délais d’attente, se déplacent dans des pays étrangers pour le don d’ovocytes.

L’activité d’accueil d’embryons, activité complexe et récente, a conduit à réaliser 83 transferts embryonnaires en 2011 (-16).

Parmi les évolutions observées au cours des 10 dernières années et destinées à améliorer les pratiques et la prise en charge des patients, le nombre moyen d’embryons transférés par transfert est de 1,8 embryon après FIV et ICSI en intraconjugal en 2011 (tableau AMP16 et AMP23). Sur les 4 dernières années, on assiste à une augmentation sensible des transferts monoembryonnaires (+5 à 6%) parallèlement à la diminution des transferts de 3 embryons et plus (-3%). Cette évolution est le reflet d’une politique de transfert embryonnaire prudente visant à réduire le nombre de grossesses multiples et leurs complications maternelles et fœtales. En revanche, dès lors que 2 embryons ou plus sont transférés, on déplore toujours qu’un quart des accouchements issus de cycles de fécondation in vitro soit multiple. Il est encore possible d’affiner la politique de transfert des centres.

Dans les rapports d’activité de 2011, nous disposons maintenant du nombre de tentatives de fécondations in vitro au cours desquelles une congélation embryonnaire est réalisée. Cet item n’était pas disponible dans les rapports précédents. Toutefois, le taux de tentative s’accompagnant d’une congélation embryonnaire a probablement été surestimé (en raison d’une mauvaise compréhension de l’item ou de l’utilisation des deux techniques de congélation lors de la même tentative) et les résultats ne seront donnés que l’année prochaine, quand le recueil de cette information aura été amélioré.

Tableau AMP2. Résumé de l'activité et des résultats d'AMP en 2011

      

 

Les centres et l’offre de soins en AMP

L’offre de soins en fécondations in vitro est représentée par les centres clinico-biologiques d’AMP. En 2011, 104 centres clinico-biologiques ont déclaré une activité de fécondation in vitro. Ils sont répartis sur tout le territoire incluant les départements d’Outre-mer (figure AMP1). La Corse est la seule région française qui ne dispose pas de centre clinico-biologique d’AMP. Les régions les plus dotées sont l’Ile de France, Rhône-Alpes, Bretagne et PACA.

En ce qui concerne l’insémination artificielle, l’offre est assurée par 193 laboratoires, répartis sur tout le territoire (figure AMP2). Cela concerne à la fois les laboratoires des centres clinico-biologiques et des laboratoires qui pratiquent uniquement les préparations de sperme en vue d’insémination artificielle (n=92).

Figure AMP1.

 

Figure AMP2.

 

Dans les figures AMP3 et AMP4, l’activité d’AMP est rapportée à la population des femmes âgées de 18 à 45 ans pour chaque région. Les chiffres ainsi présentés reflètent l’activité des centres, mais pas la prise en charge des patientes selon leur lien géographique de résidence. On constate ainsi des disparités régionales qui vont de 0,3 à 7,6 inséminations par millier de femmes de 18 à 45 ans pour les inséminations et de 0,6 à 7,1 pour les fécondations in vitro. La moyenne nationale est de 5 inséminations par millier de femmes âgées de 18 à 45 ans et de 5,3 pour les fécondations in vitro. Les régions ayant une activité la plus importante en insémination comme en fécondation in vitro  sont l’Ile de France, la Bretagne, les Pays de Loire, la Champagne-Ardenne et Rhône-Alpes. La Franche-Comté a une activité inférieure à la moyenne nationale.

Figure AMP3.

 

Figure AMP4

 

Comme le montre la figure AMP5, la part des fécondations in vitro réalisées en ICSI varie de 43% à 79,7%. La Guyane ne propose pas cette activité. Cette part est supérieure à 69,7% en Alsace, Basse-Normandie, Champagne-Ardenne, Limousin et Picardie. La moyenne nationale est  de 64,5%.

La pratique de l’ICSI dépend en théorie de la fréquence des indications masculines dans la population traitée, mais les différences régionales observées sont vraisemblablement plus liées aux pratiques des centres.

 

Figure AMP5.

 

Taux de grossesse et de naissance

Les différences observées sur les taux de grossesse en fonction du type d’AMP et de l’origine des gamètes, sont en fait d’avantage liées aux indications spécifiques de ces différentes AMP (pathologies associées, causes de l’infertilité, etc.) qu’aux procédés eux-mêmes. A chaque type d’AMP correspondent des indications et des résultats spécifiques. Les chances de grossesse varient ainsi de 12% à 24% par tentative selon la technique utilisée pour l’AMP intraconjugale et pouvant aller jusqu’à 30% par tentative pour l’accueil d’embryons.

Comme le montre la figure AMP6, les meilleurs taux de grossesse sont obtenus en 2011 après une FIV ou une ICSI, notamment pour le don de spermatozoïdes, si on ne tient pas compte des taux de grossesse obtenus suite à un accueil d’embryons les chiffres étant très petits. Ces résultats peuvent s’expliquer par l’âge moyen moins élevé des femmes dans ce contexte et par la bonne qualité des gamètes prélevés chez les donneurs fertiles.

Après transfert d’embryons congelés, les taux de grossesses échographiques se situent entre 18% et 30% par transfert. Des chances de succès supplémentaires sont ainsi offertes aux couples pour qui il a été possible de congeler des embryons après la fécondation in vitro et qui pourront bénéficier de un ou plusieurs transferts embryonnaires ultérieurs (figure AMP6). 

Les taux de naissance par tentative sont en moyenne de 10% (après insémination intra conjugale) à 25% (après TEC dans le cadre de l’accueil d’embryons) (figure AMP7).

 

Figure AMP6. Taux de grossesses échographiques après tentative* d'AMP selon la technique et l'origine des gamètes en 2011

      

 

Figure AMP7. Taux d'accouchements après tentative* d'AMP selon la technique et l'origine des gamètes en 2011

      

Enfants nés après AMP

Selon l’INSEE⁴, 823 394 enfants sont nés en France au cours de l’année 2011 (-1%). Les enfants, conçus après une AMP réalisée en 2011, au nombre de 23 127 (+3%), représentent environ 2,8% des enfants nés de la population générale cette année-là (2,6% en 2009). Un enfant sur 36 est donc issu d’AMP en 2011.

La figure AMP8 montre la part respective des enfants nés selon le type d’AMP et l’origine des gamètes et des embryons. Ces données sont globalement comparables à celles des années précédentes.

On note ainsi qu’environ 6% des enfants sont nés grâce à un don (1 330 enfants) ; 5% des enfants sont issus de dons de spermatozoïdes (1 099 enfants), 0,9% de dons d’ovocytes (208 enfants) et 0,1% d’accueil d’embryons (23 enfants). On peut ainsi estimer qu’en 2011, dans la population générale, près d’1 enfant sur 625 a pu naître grâce à un don de gamètes ou d’embryons.

Concernant les AMP intraconjugales, notons que plus d’un quart des enfants nés (5 709 enfants) a été conçu par insémination intra-utérine, AMP la plus simple, la moins invasive et la moins coûteuse. L’insémination intra-utérine au sein du couple vient ici confirmer sa place dans le panel des traitements de l’infertilité.

Notons également que près de 13% des enfants sont issus d’une congélation embryonnaire, procédé qui a en effet permis la naissance de 2 976 enfants.

 

Figure AMP8. Part des enfants nés après AMP en 2011 selon le type d'AMP et l'origine des gamètes (N=23 127)

      

Le don de gamètes

Dans 5% des cas, les tentatives d’AMP font appel à des gamètes d’un donneur anonyme.

La situation du don d'ovocytes en France est toujours très préoccupante. Le don d'ovocytes n’est pas suffisamment développé. Les couples infertiles confrontés à de longs délais d’attente en France sont amenés à se déplacer à l’étranger, où les soins ne répondent pas toujours aux exigences de qualité et d’équité qui prévalent en France.

En 2011, dans les 25 centres actifs, 815 tentatives de fécondations in vitro ont été réalisées pour des couples receveurs (tableau AMP2). Trois cents trois transferts d’embryons congelés issus de don d'ovocytes sont venus s’ajouter aux tentatives de fécondation in vitro la même année (tableau AMP2). Au total, 979 transferts embryonnaires (+249 par rapport à 2010) ont été réalisés en 2011 (figure AMP27). Au total, 208 (+20) enfants ont été conçus en 2011 grâce à un don d'ovocytes (tableau AMP2).

Il faut souligner cette année que le nombre de couples inscrits sur les listes d’attente de don d'ovocytes a augmenté (1 806 couples fin 2011 vs 1 285 couples fin 2010) (tableau AMP3), même si on sait que ces listes ont une valeur toute relative.   

En 2011, 402 prélèvements (+57) ont été effectués en vue de don (tableau AMP3). Parmi eux, 7 femmes (1,7%) ont donné une partie de leurs ovocytes au cours d’une fécondation in vitro réalisée pour elles-mêmes (tableau AMP3). Le nombre de prélèvements effectués en 2011 est très largement insuffisant car, à raison de 2 couples receveurs pouvant bénéficier des ovocytes issus d’une donneuse, il aurait fallu 900 donneuses supplémentaires pour résorber la liste d’attente des couples demandeurs et assurer les nouvelles demandes. Les constats sont les mêmes en 2011 que les années précédentes.

Concernant le don de spermatozoïdes, la situation, si elle est moins alarmante, oblige néanmoins à rester vigilant. Après une augmentation sensible du nombre de donneurs en 2009, faisant suite à la campagne d’informations sur le don de 2008, les chiffres ont régressé à des valeurs antérieures voire inférieures pour 2011. L’impact de la révision de la loi de la bioéthique (discussion sur la levée de l’anonymat) et les débats sociétaux qui ont suivi sont à considérer en même temps que le ralentissement des actions d’information et de promotion du don de gamètes. Le rapport entre le nombre de donneurs recrutés et le nombre de couples demandeurs est de 12 nouvelles demandes par donneur recruté en 2011 (tableau AMP3).

En 2011, un nombre moyen de 50 paillettes a été constitué par donneur et mis à la disposition des centres pour les couples receveurs (tableau AMP3).

Dans les figures AMP9 et AMP10, on constate une variabilité régionale du recours au don de spermatozoïdes qui s’étend de 0 à 16,2% des inséminations artificielles et de 0 à 4,8% des fécondations in vitro. Les moyennes nationales sont respectivement de 6,8% et de 1,9%.

Figure AMP9.

 

Figure AMP10.

 

En ce qui concerne le don d’ovocytes (figures AMP11 et AMP12), l’offre est inégalement répartie sur le territoire et l’activité est variable selon les régions. Les régions les plus actives sont l’Ile-de-France et la Bretagne qui assurent près de la moitié de l’activité de 2011.

En 2011, 10 régions ne proposent pas cette activité. Si l’activité de don d’ovocytes est encore très insuffisamment développée pour répondre aux besoins sur le territoire, on constate une progression de cette activité notamment dans les régions du quart sud-Est de la France. 

Figure AMP11.

 

Figure AMP12.

 

Tableau AMP3. Don de gamètes de 2008 à 2011

      

 

Les autoconservations dans le cadre de la préservation de la fertilité

Les évolutions significatives dans le domaine de la cancérologie, et notamment l’efficacité accrue des traitements, conduisent à s’intéresser à la fertilité des patients guéris du cancer. Au sein des activités d’AMP, la conservation au long cours des gamètes (spermatozoïdes essentiellement) et des tissus germinaux (tissus ovariens essentiellement), pratiquée dans des centres spécifiquement autorisés, vise à préserver la fertilité des jeunes patients.

Concernant les spermatozoïdes, les données collectées à partir des rapports annuels d’activité des centres sont à interpréter avec prudence. Certaines de ces données incluent des congélations réalisées en cours de prise en charge en AMP et conservées au décours de celle-ci, du fait de la frontière ténue entre la conservation au long cours avant traitement potentiellement stérilisant et la conservation du fait du risque d’altération de la fertilité. Environ près de 4 000 nouvelles autoconservations de spermatozoïdes ont été réalisées dans l’année. Au total, au 31 décembre 2011, 37 585 patients disposent de paillettes de spermatozoïdes autoconservés (tableau AMP4).

La réutilisation des spermatozoïdes autoconservés dans ce contexte de préservation de la fertilité a permis la réalisation de 730 cycles d’AMP en 2011 et 142 enfants en sont nés (tableau AMP32).

Au cours de l’année 2011, 302 nouvelles autoconservations d’ovaires ou de fragments ovariens ont été effectuées, ce qui porte à 1 564 le nombre total de ces autoconservations pour des enfants ou jeunes filles avant leur exposition à des traitements potentiellement stérilisants, depuis la mise en place de cette activité dans les centres impliqués (tableau AMP4).

Tableau AMP4. Préservation de la fertilité : conservation de gamètes et de tissus germinaux en 2011

      

 

L’activité d’autoconservation d’ovocyte est peu développée en raison de la faible efficacité du procédé disponible jusqu’alors, la congélation lente. La loi de 2011 ayant autorisé la technique de congélation rapide, la vitrification, la congélation ovocytaire peut maintenant être développée dans le cadre de la préservation de la fertilité.

Concernant la préservation de la fertilité chez les jeunes garçons pré pubères, le prélèvement et la conservation de tissus testiculaires se font encore dans le cadre d’un protocole de recherche.

Les autoconservations dans le cadre de l’AMP

Pour l’année 2011, les rapports annuels des centres rapportaient l’activité de conservation des gamètes en cours d’AMP. Cette activité, jusqu’alors non évaluée, était souvent confondue avec l’activité d’autoconservation dans le cadre de la préservation de la fertilité. Les situations frontières sont nombreuses où la conservation s’inscrit initialement dans le projet d’AMP en cours pour ensuite évoluer en conservation au long cours. Citons par exemple le cas des paillettes de spermatozoïdes d’origine testiculaire, préparées et conservées à l’occasion d’une chirurgie contemporaine de l’ICSI et qui vont être conservées au-delà de l’ICSI, à plus long terme, afin d’éviter à l’homme de renouveler la biopsie testiculaire en vue d’une nouvelle ICSI.

Le volume d’activité est important car de nombreuses situations cliniques constituent une indication de congélation de spermatozoïdes ou d’ovocytes. Au cours de l’année 2011, plus de 5 000 patients ont bénéficié d’une autoconservation de spermatozoïdes. Au 31 décembre 2011, plus de 27 000 patients disposaient de spermatozoïdes conservés en vue d’AMP (tableau AMP30).

Comme pour la préservation de la fertilité, la conservation des ovocytes dans le cadre de l’AMP est peu développée en 2011.

Les embryons conservés et le projet parental

Les rapports annuels des centres font état du nombre des embryons conservés au 31 décembre 2011.

On dénombrait 185 238 embryons conservés pour environ 55 340 couples (tableau AMP5). Ce nombre est à mettre en regard du nombre 10 fois plus élevé des embryons obtenus, transférés, congelés et décongelés dans les centres d’AMP au cours des dernières années. Les embryons peuvent être conservés pendant plusieurs années sans dommage, dans les situations où une grossesse a été obtenue après un transfert d’embryons issus de la même tentative. Néanmoins, pour la plupart d’entre eux (67%), les embryons sont destinés à être décongelés et transférés pour les 36 953 couples qui vont poursuivre leur parcours en AMP dans les mois ou années suivantes (tableau AMP5).

Dans 17% des cas, les embryons ne font plus l’objet d’un projet pour les couples concepteurs eux-mêmes (tableau AMP5). Avec le consentement du couple, ils pourront être accueillis par un autre couple ou cédés à la recherche. Enfin, le couple peut demander à ce qu’il soit mis fin à leur conservation ; en outre, en cas de non réponse d’un membre du couple consulté à plusieurs reprises, il est mis fin à la conservation au bout de cinq ans.

Comme le montre la figure AMP13, la part des embryons obtenus qui ont été congelés varie de 9,3 à 43,8% selon les régions.

La pratique de la congélation embryonnaire et la part des embryons congelés dépendent à la fois du nombre total d’ovocytes mis en fécondation et donc de l’âge des patientes, des taux de fécondation et de la qualité des embryons obtenus mais aussi de la stratégie de transfert propre à chaque centre de la région.  

Figure AMP13.

 

Tableau AMP5. Conservation d'embryons au 31 décembre 2011

      

 

L’accueil d’embryons

Certains couples disposent encore d’embryons conservés alors qu’ils n’ont plus de projet parental. Ils peuvent consentir à ce que ces embryons conservés soient accueillis par un couple infertile. Cette procédure complexe et très encadrée est de mise en place récente (1^ère naissance en France en 2004).

L’activité reste faible en 2011. Elle nécessite la collaboration de l’ensemble des centres clinico-biologiques d’AMP avec les 14 centres spécifiquement autorisés. Comme le montre la figure AMP14, dans 14 régions de France, aucun centre n’a encore mis en œuvre l’accueil d’embryons et dans ces régions notamment, les centres disposent d’embryons conservés pour lesquels les couples ont consenti à ce qu’ils soient accueillis. La collaboration n’est pas encore totalement effective entre les centres. Il faut savoir que la mise en œuvre de l’accueil d’embryons représente une surcharge importante pour les centres concernés.

Les chances de grossesse après transfert embryonnaire sont de l’ordre de 30% en 2011. Avec un taux moyen d’implantation des embryons de près de 18% et une moyenne de 1,7 embryons transférés par transfert (tableau AMP67), les 83 transferts réalisés en 2011 ont conduit à la naissance de 23 enfants (tableau AMP2).

Figure AMP14.

 

Tableau AMP6. Accueil d'embryons de 2008 à 2011

      

 

L’AMP en contexte viral

L’AMP peut être proposée aux couples dont l’un des membres (ou les deux) est infecté par le VIH ou par le virus de l’hépatite B ou C. Dans ces indications reconnues, le recours à l’AMP est destiné à permettre à ces couples d’avoir un enfant dans les meilleures conditions tout en protégeant le conjoint et l’enfant de la contamination et/ou à traiter l’infertilité des couples. Ces activités sont réalisées en toute sécurité dans des centres ayant mis en place des procédures et des locaux adaptés.

Avec 983 (-28) tentatives réalisées en 2011, l’activité d’AMP pour les patients infectés par le VIH est stable depuis 2004 (tableau AMP7). Proposée par une douzaine de centres dans 12 régions en France, elle représente 0,7% des tentatives d’AMP intraconjugales. Il existe un bon équilibre entre l’offre et la demande mais il existe une mauvaise répartition de l’activité sur le territoire imposant des déplacements importants à certains couples, plus particulièrement lorsque la femme est elle-même porteuse du VIH, ce qui représente 48% des tentatives réalisées dans le contexte d’infection par le VIH et notamment si une fécondation in vitro est nécessaire.

Comme les années précédentes, les résultats sont très variables selon le type d’AMP utilisé et selon les situations des couples vis-à-vis de l’infection par le VIH (l’homme et/ou la femme atteint(e)(s)). Les différences observées ne sont vraisemblablement pas liées au type d’AMP utilisé, mais bien au contexte dans lequel elles sont réalisées. Dans certains cas, le nombre de tentatives est très petit et ne permet pas d’interpréter les résultats.

Au total, 115 enfants sont nés suite à une AMP réalisée dans ce contexte (tableau AMP7). Bien que cette donnée ne soit pas collectée dans le rapport annuel des centres, il faut signaler qu’aucun enfant issu de ces tentatives n’a été contaminé.

Tableau AMP7. Prise en charge des patients VIH+ (avec ou sans co-infection avec d'autres virus) en 2011

      

 

Figure AMP15.

 

Figure AMP16.

 

En 2011, 1 215 (+123) tentatives ont été réalisées pour traiter l’infertilité de couples dont l’un des membres est atteint du VHC et ou du VHB. Dans ce contexte, 161 (+45) enfants sont nés (tableau AMP8).

La prise en charge des couples en contexte viral (VIH, VHC, VHB) est de plus en plus orientée vers des couples infertiles vrais.

Tableau AMP8. Prise en charge des patients VHC / VHB en 2011

      

 

Figure AMP17.

 

Les techniques particulières d’AMP

Les centres d’AMP en France et ailleurs cherchent constamment à augmenter les chances de succès des fécondations in vitro et avec cet objectif, des techniques particulières ont été développées. Les travaux scientifiques portant sur ces différentes techniques ont utilisé des méthodologies variables et apporté des informations contradictoires ou peu concluantes ; ils ne permettent pas de préciser les indications pour lesquelles la technique particulière pourrait être supérieure en efficacité.

Les rapports annuels d’activité des centres collectent des données relatives aux techniques particulières :

• Culture prolongée
• Eclosion assistée
• IMSI
• Maturation ovocytaire in vitro
• Cycles naturels

Les centres d’AMP ne proposent pas tous ces techniques, mais près d’un quart des tentatives de fécondation in vitro de 2011 (FIV hors ICSI, ICSI et TEC) a été réalisé avec une des techniques particulières listées ci-dessus.

Purement descriptives, les données présentées ici ne permettent pas d’évaluer l’efficacité de chaque technique.

Tableau AMP9. AMP issue de techniques particulières : pourcentage de tentatives réalisées en France

      

 

La culture prolongée

La culture prolongée occupe une place privilégiée parmi les techniques particulières appliquées aux fécondations in vitro. Utilisée dans 15 à 22% des fécondations in vitro (FIV hors ICSI, ICSI et transfert d’embryons congelés), elle consiste à prolonger de 3 jours en moyenne la culture embryonnaire pour identifier les embryons capables de se développer in vitro jusqu’au stade de blastocyste.

La fréquence de recours à la culture prolongée est variable selon les centres, en raison d’une hétérogénéité d’indication. Par ailleurs, les pratiques peuvent être différentes entre les centres, certains réalisant des transferts d’embryons à J2-J3 et congelant les embryons surnuméraires au stade de blastocystes. Ainsi, si en moyenne 10% des tentatives sont réalisées en culture prolongée, nous savons que certains centres réalisent une culture prolongée pour 100% de leurs tentatives.

En 2011, 53% des embryons J2-J3 mis en culture prolongée atteignent le stade de blastocyste. Le taux d’implantation est de 26% par blastocyste transféré et 1,2 embryons sont transférés par transfert. De plus, 31% des blastocystes obtenus sont congelés.

Grâce à des taux de grossesse de 27% et de 29% et d’accouchement de 22% et de 23% par ponction, et de 13% par transfert de blastocyste congelé (tableau AMP73), la culture prolongée a permis en 2011, la naissance de 2 931 enfants (figure AMP29). Ainsi la part des enfants nés après fécondation in vitro (FIV, ICSI et TEC) issus de la technique de culture prolongée est, en 2011, de l’ordre de 13%.

Au regard des taux d’implantation obtenus et des progrès techniques de congélation des blastocystes (recours à la vitrification), les équipes devraient être encouragées à recourir au transfert d’un seul blastocyste, le plus souvent possible en fonction du contexte clinique.

L’IMSI

L’IMSI est une technique particulière d’ICSI qui consiste à « sélectionner » sur le plan morphologique à un fort grossissement les spermatozoïdes destinés à être micro injectés. Utilisée au cours de 3 876 ICSI en 2011 (10% des ICSI réalisées), cette activité est en forte augmentation mais la démonstration scientifique de son efficacité n’est pas acquise.

Les taux de grossesse et d’accouchement, respectivement 22% et 18% par ponction, sont légèrement inférieurs à ceux obtenus en général après ICSI (figure AMP32). Ces résultats ne peuvent pas être interprétés sans tenir compte du contexte de l’infertilité pour lequel la technique a été utilisée, contexte que les rapports annuels d’activité ne permettent pas de connaître. Il est vraisemblable que cette technique, lourde et coûteuse, est plus souvent utilisée dans des situations d’échecs antérieurs répétés que de première intention.

Au total, l’IMSI aura permis la naissance de 826 enfants en 2011 (ICSI et transfert d’embryons congelés) (figure AMP32).

L’éclosion assistée

L’éclosion assistée est un geste réalisé sur les embryons immédiatement avant leur transfert. Le geste consiste à léser une partie de la zone pellucide pour favoriser l’implantation de l’embryon sur la muqueuse utérine, processus qui serait défaillant dans certaines situations d’échecs répétés après transfert d’embryons. Cette activité reste faible et a été utilisée au cours de 2 068 tentatives dans 23 centres, soit 2,1% à 2,8% des tentatives. Les taux de grossesse après transfert sont respectivement de 30% et 27% après FIV et ICSI et de 19% après transfert d’embryons congelés (tableau AMP77).

L’éclosion assistée aura permis en 2011 la naissance de 491 enfants (figure AMP30).

La maturation in vitro

La maturation in vitro (MIV) est une technique peu développée en France et ailleurs. Elle consiste à prélever des ovocytes immatures et à les faire murir in vitro puis de réaliser une fécondation in vitro ou une cryoconservation. Mise en place pour éviter la pratique systématique de la stimulation ovarienne et ses risques notamment dans certaines pathologies ovariennes ou, plus récemment, dans le cadre de la préservation de la fertilité, la MIV reste peu utilisée et seuls 6 centres d’AMP y ont eu recours en 2011.

Le recours à la MIV a concerné 87 tentatives (ICSI et TEC) et 6 enfants en sont issus (figure AMP31).

Les cycles naturels (spontanés)

De façon classique, pour plus de 99% des tentatives de fécondation in vitro, FIV hors ICSI ou ICSI, un traitement de la stimulation ovarienne est administré. Toutefois, certaines fécondations in vitro sont réalisées sans stimulation ovarienne préalable ou avec au plus une stimulation mono folliculaire.

Proposés dans des situations particulières où l’hyperstimulation serait inefficace ou dangereuse, ces « cycles naturels » représentent 527 cycles (soit moins de 1% des fécondations in vitro) en 2011 (figure AMP33). A noter que dans 30% des cas le cycle naturel est proposé à des femmes de plus de 38 ans. Les chances de bénéficier d’un transfert embryonnaire après ponction sont de l’ordre de 45% (tableau AMP89). La technique paraît peu efficace mais elle est souvent proposée comme alternative à l’arrêt de la prise en charge. Lorsqu’un transfert est possible, le taux de grossesse et d’accouchement est respectivement de 30% en FIV (16% en ICSI) et 23% en FIV (11% en ICSI). Les taux d’accouchement par ponction sont de 11% en FIV et 4,8% en ICSI (tableau AMP89).

Les cycles « naturels » ont permis en 2011 la naissance de 38 enfants (figure AMP33).

 

Activité intraconjugale

Tentatives réalisées : Insémination artificielle

Figure AMP18. Inséminations artificielles intra-utérines avec les spermatozoïdes du conjoint : inséminations, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP10. Insémination artificielle intra-utérine avec les spermatozoïdes du conjoint : répartition de l'âge des femmes à l'insémination de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP11. Insémination artificielle intra-utérine avec les spermatozoïdes du conjoint : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP12. Insémination artificielle intra-utérine avec les spermatozoïdes du conjoint :
issues d'accouchements de 2008 à 2011

      

 

Tentatives réalisées : FIV hors ICSI

Figure AMP19. FIV hors ICSI en intraconjugal : ponctions, transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2008 à 2011

      

Tableau AMP13. FIV hors ICSI en intraconjugal : répartition de l'âge des femmes à la ponction de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP14. FIV hors ICSI en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP15. FIV hors ICSI en intraconjugal : nombre d'embryons transférés, réductions embryonnaires et accouchements de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP16. FIV hors ICSI en intraconjugal : ovocytes et embryons de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP17. FIV hors ICSI en intraconjugal : issues d'accouchements de 2008 à 2011

      

 

Tentatives réalisées : ICSI

Figure AMP20. ICSI en intraconjugal : ponctions, transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP18. ICSI en intraconjugal : répartition de l'âge des femmes à la ponction de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP19. ICSI en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP20. ICSI avec spermatozoïdes éjaculés en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP21. ICSI avec recueil chirurgical de spermatozoïdes en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP22. ICSI en intraconjugal : nombre d'embryons transférés, réductions embryonnaires et accouchements de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP23. ICSI en intraconjugal : ovocytes et embryons de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP24. ICSI en intraconjugal : issues d'accouchements de 2008 à 2011

      

 

Tentatives réalisées : TEC

Figure AMP21. TEC en intraconjugal : transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP25. TEC en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP26. TEC en intraconjugal : nombre d'embryons transférés, réductions embryonnaires et accouchements de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP27. TEC en intraconjugal : embryons de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP28. TEC en intraconjugal : issues d'accouchements de 2008 à 2011

      

 

Activité de recueil, stock et conservation

Recueil chirurgical de spermatozoïdes en vue d'AMP

Tableau AMP29. Activité de recueil chirurgical de spermatozoïdes en vue d'AMP en 2011

      

 

Autoconservation de spermatozoïdes et d'ovocytes en vue d'une AMP

Tableau AMP30. Conservation autologue de spermatozoïdes en vue d'une AMP en 2011

      

 

Tableau AMP31. Conservation autologue d'ovocytes en vue d'une AMP en 2011

      

 

Autoconservation dans le cadre de la préservation de la fertilité

Tableau AMP32. Utilisation en AMP de spermatozoïdes conservés dans le cadre de la préservation de la fertilité

      

 

Tableau AMP33. Utilisation en AMP d'ovocytes conservés dans le cadre de la préservation de la fertilité

      

 

Tableau AMP34. Conservation autologue de tissus testiculaires en vue de préserver la fertilité en 2011

      

 

Tableau AMP35. Conservation autologue de tissus ovariens en vue de préserver la fertilité de 2008 à 2011

      

 

Conservation d'embryons

Tableau AMP36. Embryons en cours de conservation au 31 décembre 2011

      

 

AMP en contexte viral

Tableau AMP37. Prise en charge des patients VIH+ ou coïnfection VIH en 2011

      

 

Tableau AMP38. Prise en charge des couples dont au moins un des deux membres est infecté par le VHC(1) et/ou VHB(2) en 2011

      

 

Activité liée à un don

Don de spermatozoïdes

Insémination artificielle intra-utérine

 

Figure AMP22. Inséminations artificielles intra-utérines avec spermatozoïdes de donneur : inséminations, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2008 à 2011

      

Tableau AMP39. Insémination artificielle intra-utérine avec spermatozoïdes de donneur : répartition de l'âge des femmes à l'insémination de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP40. Insémination artificielle intra-utérine avec spermatozoïdes de donneur : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP41. Insémination artificielle intra-utérine avec spermatozoïdes de donneur : issues d'accouchements de 2008 à 2011

      

 

Insémination artificielle intra-cervicale

 

Figure AMP23. Inséminations artificielles intra-cervicales avec spermatozoïdes de donneur : inséminations, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2008 à 2011

      

Tableau AMP42. Insémination artificielle intra-cervicale avec spermatozoïdes de donneur : répartition de l'âge des femmes à l'insémination de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP43. Insémination artificielle intra-cervicale avec spermatozoïdes de donneur : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP44. Insémination artificielle intra-cervicale avec spermatozoïdes de donneur : issues d'accouchements de 2008 à 2011

      

 

FIV hors ICSI

 

Figure AMP24. FIV hors ICSI avec spermatozoïdes de donneur : ponctions, transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2008 à 2011

      

Tableau AMP45. FIV hors ICSI avec spermatozoïdes de donneur : répartition de l'âge des femmes à la ponction de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP46. FIV hors ICSI avec spermatozoïdes de donneur : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP47. FIV hors ICSI avec spermatozoïdes de donneur : nombre d'embryons transférés, réductions embryonnaires et accouchements de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP48. FIV hors ICSI avec spermatozoïdes de donneur : ovocytes et embryons de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP49. FIV hors ICSI avec spermatozoïdes de donneur : issues d'accouchements de 2008 à 2011

      

 

ICSI

 

Figure AMP25. ICSI avec spermatozoïdes de donneur : ponctions, transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP50. ICSI avec spermatozoïdes de donneur : répartition de l'âge des femmes à la ponction de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP51. ICSI avec spermatozoïdes de donneur : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP52. ICSI avec spermatozoïdes de donneur : nombre d'embryons transférés, réductions embryonnaires et accouchements de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP53. ICSI avec spermatozoïdes de donneur : ovocytes et embryons de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP54. ICSI avec spermatozoïdes de donneur : issues d'accouchements de 2008 à 2011

      

 

TEC

 

Figure AMP26. TEC avec spermatozoïdes de donneur : transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2008 à 2011

      

Tableau AMP55. TEC avec spermatozoïdes de donneur : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP56. TEC avec spermatozoïdes de donneur : nombre d'embryons transférés, réductions embryonnaires et accouchements de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP57. TEC avec spermatozoïdes de donneur : embryons de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP58. TEC avec spermatozoïdes de donneur : issues d'accouchements de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP59. Donneurs de spermatozoïdes de 2008 à 2011

      

 

Don d'ovocytes, tentatives (FIV hors ICSI, ICSI, TEC)

Figure AMP27. AMP avec don d'ovocytes chez les couples receveurs : tentatives, transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants selon la technique de 2008 à 2011

 

Figure AMP27a. FIV hors ICSI

      

 

Figure AMP27b. ICSI

      

 

Figure AMP27c. TEC

      

 

Tableau AMP60. AMP avec don d'ovocytes : grossesses, issues de grossesses et accouchements selon la technique de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP61. FIV hors ICSI avec don d'ovocytes : nombre d'embryons transférés et accouchements de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP62. ICSI avec don d'ovocytes : nombre d'embryons transférés et accouchements de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP63. AMP avec don d'ovocytes : ovocytes et embryons de 2008 à 2011

      

 

Donneuses d'ovocytes

Tableau AMP64. Donneuses d'ovocytes : activité relative aux donneuses et aux couples receveurs de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP65. Donneuses d'ovocytes : répartition de l'âge des femmes à la ponction de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP66. AMP avec don d'ovocytes* : attribution des ovocytes et utilisation des embryons chez les couples receveurs de 2008 à 2011

      

 

Accueil d'embryons

Tentatives (TEC)

 

Figure AMP28. AMP avec accueil d'embryons : transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2008 à 2011

      

Tableau AMP67. AMP avec accueil d'embryons : embryons décongelés et transférés de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP68. AMP avec accueil d'embryons : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP69. AMP avec accueil d'embryons : issues d'accouchements de 2008 à 2011

      

 

Gestion des couples donneurs

Tableau AMP70. AMP avec accueil d'embryons : activité des couples donneurs et receveurs de 2008 à 2011

      

 

Techniques particulières

Culture prolongée

Tableau AMP71. AMP avec culture prolongée : Description de l'activité des centres pratiquant cette technique de 2008 à 2011

      

 

Figure AMP29. AMP avec culture prolongée : ponctions, transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2008 à 2011

      

Tableau AMP72. AMP avec culture prolongée : répartition de l'âge des femmes à la ponction de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP73. AMP avec culture prolongée : grossesses, issues de grossesses et accouchements selon la technique de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP74. AMP avec culture prolongée : issues d'accouchements de 2008 à 2011

      

 

Eclosion assistée

Tableau AMP75. AMP avec éclosion assistée : Description de l'activité des centres pratiquant cette technique de 2008 à 2011

      

 

Figure AMP30. AMP avec éclosion assistée : ponctions, transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2008 à 2011

      

Tableau AMP76. AMP avec éclosion assistée : répartition de l'âge des femmes à la ponction de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP77. AMP avec éclosion assistée : grossesses, issues de grossesses et accouchements selon la technique de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP78. AMP avec éclosion assistée : issues d'accouchements de 2008 à 2011

      

 

Maturation in vitro

Tableau AMP79. AMP avec maturation in vitro : Description de l'activité des centres pratiquant cette technique de 2008 à 2011

      

 

Figure AMP31. AMP avec MIV : ponctions, transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2008 à 2011

      

Tableau AMP80. AMP avec maturation in vitro : répartition de l'âge des femmes à la ponction de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP81. AMP avec maturation in vitro : grossesses, issues de grossesses et accouchements selon la technique de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP82. AMP avec maturation in vitro : issues d'accouchements de 2008 à 2011

      

 

IMSI

Tableau AMP83. AMP avec IMSI : Description de l'activité des centres pratiquant cette technique de 2008 à 2011

      

 

Figure AMP32. AMP avec IMSI : ponctions, transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2008 à 2011

      

Tableau AMP84. AMP avec IMSI : répartition de l'âge des femmes à la ponction de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP85. AMP avec IMSI : grossesses, issues de grossesses et accouchements selon la technique de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP86. AMP avec IMSI : issues d'accouchements de 2008 à 2011

      

 

Cycles naturels

Tableau AMP87. AMP avec cycles naturels : Description de l'activité des centres pratiquant cette technique de 2008 à 2011

      

 

Figure AMP33. AMP avec cycles naturels : ponctions, transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2008 à 2011

      

Tableau AMP88. AMP avec cycles naturels : répartition de l'âge des femmes à la ponction de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP89. AMP avec cycles naturels : grossesses, issues de grossesses et accouchements selon la technique de 2008 à 2011

      

 

Tableau AMP90. AMP avec cycles naturels : issues d'accouchements de 2008 à 2011

      

 

 

 

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