Greffe cardiaque

Résumé de l’activité

Depuis 1968, année de la première greffe cardiaque enregistrée dans CRISTAL, un total de 10 632 greffes de cœur a été réalisé (dont 267 par des équipes aujourd’hui inactives). Le nombre estimé de malades vivant avec un greffon fonctionnel au 31 décembre 2010 est de 3 850 (dont 3 829 suivis par des équipes toujours actives).

Tableau C1. Evolution de la liste d'attente et devenir des candidats en greffe cardiaque

      

 

Inscription en liste d’attente et devenir des candidats

Liste d’attente

En 2010, 462 nouveaux malades ont été inscrits sur la liste d’attente. Avec 7,1 malades inscrits par million d’habitants, l’incidence d’inscription sur la liste d’attente a diminué par rapport à 2009 (7,6 pmh) pour revenir à son niveau de 2005. Parmi ces 462 malades, 34 (7,4%) ont moins de 18 ans et 153 (33,1%) plus de 55 ans. Respectivement 15 et 17 nouveaux inscrits ont un taux d’anticorps anti-HLA de classe I et de classe II > 5% (ce qui représente un minimum compte tenu des 25% de données manquantes dans chaque classe). Quatre vingt neuf (19%) ont une assistance mécanique (29), une ECMO (52) ou un cœur artificiel total (8). Les cardiomyopathies dilatées et les cardiopathies ischémiques restent les cardiopathies les plus fréquentes avec respectivement 43% et 33% des nouvelles inscriptions. Le nombre de malades restant inscrits au 1er janvier 2011 est de 283 soit une diminution de 7% par rapport à l’année précédente.

Tableau C2. Evolution des principaux indicateurs de pénurie en greffe cardiaque

      

 

L’évolution de la pénurie peut être mesurée par :

• le nombre de receveurs en attente au 1er janvier de l’année pour un greffon (0,9 receveur début 2010 pour 1 greffon cardiaque utilisable) ;
• le nombre de nouveaux inscrits pour un greffon (1,3 inscrit pour un greffon utilisable) ;
• le nombre total de candidats pour un greffon (2,2 candidats pour un greffon utilisable dans l’année).

Tableau C3. Caractéristiques démographiques des donneurs de cœur et des malades inscrits selon leur devenir en liste d'attente de greffe de cœur en 2010

      

 

Tableau C4. Evolution du nombre de nouveaux inscrits en attente d'une greffe cardiaque selon l’indication et incidence par million d'habitants

      

 

En 2010, parmi les maladies conduisant à l’indication de greffe cardiaque, les cardiomyopathies dilatées représentent 43% des inscrits contre 33% pour les cardiopathies ischémiques et 16% pour les autres pathologies.

Durée d’attente avant greffe 

La durée médiane d’attente pour la cohorte des malades inscrits sur la période 2007-2010 est de 3,5 mois. Cette durée d’attente est comparable à celle des malades inscrits pendant la période 2003-2006. La médiane d’attente pour la cohorte des malades inscrits sur la période 2005-2010 varie avec le groupe sanguin - les malades du groupe A, du groupe B et du groupe AB attendent moins longtemps que ceux du groupe O – ainsi qu’avec le centre de transplantation (pour Limoges 1,2 mois – pour Toulouse et Marseille 10,8 mois). La durée d’attente est plus courte pour les enfants que pour les adultes. Les écarts de durée d’attente entre les équipes peuvent s’expliquer par des différences dans les caractéristiques des candidats, dans le nombre de greffons prélevés localement, par les règles de répartition des greffons et par des différences pour la sélection des greffons.

 

Figure C1. Durée d'attente selon la période d'inscription (1995-2010)

      

 

Tableau C5. Durées d'attente avant greffe par groupe sanguin et âge des malades inscrits à partir du 1er janvier 2005 sur la liste d'attente d'une greffe cardiaque

      

 

La médiane d’attente en liste d’attente de cœur entre 2005 et 2010 est de 3,2 mois au niveau national entre 2005 et 2010. Les malades de groupe sanguin A et AB attendent moins que les autres. Les malades pédiatriques (âge inférieur à 18 ans) ont une durée d’attente significativement plus courte que les adultes (2,3 mois versus 3,3 mois).

 

Tableau C6. Durée d’attente avant greffe par équipe en activité en 2010, des malades inscrits à partir du 1er janvier 2005 sur la liste d’attente d’une greffe de cœur

      

 

La durée médiane d’attente varie de 1,2 à 10,8 mois selon les équipes (Limoges, Marseille, Toulouse), la médiane d’attente nationale étant de 3,2 mois (Tableau C5). L’interprétation de ces différences brutes entre les équipes doit demeurer prudente car il existe d’importantes variations des caractéristiques des malades inscrits. La durée d’attente dépend aussi des politiques d’inscription et de greffe, qui différent entre les équipes. Ainsi, les malades ayant bénéficié des super-urgences cœur (mises en place en 2004) sont inclus dans cette analyse.

 

Figure FC2. Durée d'attente selon la priorité (2007-2010)

      

 

Comme attendu, la durée d’attente des malades bénéficiant d’une super urgence (SU1 et SU2) est plus courte que les autres.

Mortalité en liste d’attente

Le taux d’incidence de décès comme le taux d’incidence de décès ou de sortie de liste pour aggravation de l’état médical qui ont baissé entre 2005 et 2009 augmentent en 2010 à respectivement 25,7 et 30,7 pour 100 patients-années.

Tableau C7. Evolution du nombre de décès avant greffe sur la liste d’attente entre 2005 et 2010 chez les malades en attente d’une greffe de cœur

      

 

Après une stabilisation, le nombre et la fréquence des décès augmentent légèrement en 2010 tant pour les nouveaux inscrits (9,3% en 2009 et 11,9% en 2010) que pour la cohorte totale (9,9% en 2010 versus 9,3% en 2008 et 2009).

Tableau C8. Evolution du nombre de décès ou aggravation de l'état médical du malade avant greffe sur la liste d’attente entre 2005 et 2010 chez les malades en attente d’une greffe de cœur

      

 

Après une stabilisation, le nombre et la fréquence des décès ou des aggravations augmentent en 2010 tant pour les nouveaux inscrits que pour la cohorte totale (11,7% en 2010 versus 10,7% en 2009).

 

Prélèvement en vue de greffe

En 2010, 25,5% des donneurs décédés en état de mort encéphalique en France, prélevés d’un greffon, sont prélevés d’un greffon cardiaque (376 pour 1476). L’analyse des causes de non prélèvement des greffons cardiaques à critères élargis réalisée en 2010 montre que l’âge et les antécédents cardiovasculaires du donneur sont les raisons les plus fréquentes de non prélèvement devant une mauvaise fonction ventriculaire. Une étude visant à évaluer la place de la coronarographie chez les donneurs à critères élargis sans contre-indication au prélèvement pour augmenter le pool de donneurs et améliorer les résultats de la greffe doit débuter au deuxième semestre 2011.

 

Tableau C9 - Evolution du nombre de donneurs décédés en France et prélevés d’un greffon cardiaque parmi les donneurs prélevés d’au moins un greffon

      

 

Attribution des greffons et priorités

L’attribution prioritaire des greffons répond aux conditions d’urgence vitale ou de difficultés particulières d’accès à la greffe (groupes sanguins rares, enfants). On distingue les super-urgences, nationales, et les urgences régionales. Les super-urgences se répartissent en super-urgences 1 (SU1) et en super-urgences 2 (SU2). Les premières s’adressent aux malades en situation d’urgence vitale, qui ont une indication de mise en place d’une assistance circulatoire mécanique de longue durée et dont l’état clinique reste compatible avec une greffe. Les secondes s’adressent aux malades qui sont déjà sous assistance circulatoire mécanique et qui présentent une complication liée à la machine. Les dérogations de groupe sanguin sont soit isolées, soit associées aux urgences régionales ou aux super-urgences.

La singularité de 2010 est que pour la première fois depuis la mise en place des SU, en 2004, le nombre de demandes de SU1 et le nombre de malades pour lesquels une demande de SU1 a été faite, diminuent par rapport à l’année précédente (respectivement de - 19% et - 18%). En 2010, la proportion de malades greffés avec une SU1 active est de 34%. A l’inverse le nombre de demandes de SU2 et le nombre de malades pour lesquels une demande de SU2 a été faite augmente (respectivement de + 33% et + 29%). En 2010, la proportion de malades greffés avec une SU2 active est de 7%. Fin 2009, les critères d’inscription en SU1 et en SU2 ont été modifiés. Pour les SU1, la notion d’indication formelle d’assistance mécanique a été précisée et pour les SU2, la liste des complications donnant la possibilité d’un accès à la SU2 a été élargie.

Une ambitieuse étude prospective dont l’objectif est d’identifier la faisabilité et l’utilité de la prise en compte du bénéfice calculé sur la survie apporté par la greffe a débuté début 2010. Ces premiers résultats doivent être disponibles début 2014.

 

Tableau C10. Evolution des demandes de priorité (2007-2010)

      

 

En 2010, 184 malades étaient concernés par les 203 demandes de SU cardiaque. Parmi les 192 demandes acceptées par les experts sur 181 malades, 34% étaient associées à une dérogation compatible.

 

Tableau C11. Devenir des malades selon la dernière priorité active par année de sortie de la liste d'attente

      

 

Parmi les 356 malades greffés d’un cœur en 2010, 120 (34%) l’étaient sous une SU1 active, 26 (7%) sous une SU2 active, 17 (5%) sous une urgence nationale active et 193 (54%) sans priorité (au moment de la greffe).

 

Tableau C12. Caractéristiques des malades selon le type de Super Urgence (demandes acceptées en 2010)

      

 

Activité de greffe

Le nombre de greffes cardiaques est sensiblement stable (356 en 2010 contre 359 en 2009) soit 5,5 greffes cardiaques par million d’habitants. Les cardiopathies les plus fréquentes conduisant à la greffe sont les cardiomyopathies dilatées (40 %) et les cardiopathies ischémiques (36 %). En 2010, 122 (34%) malades de plus de 55 ans et 22 (6%) enfants ont été greffés. La pénurie de greffons mesurée par le nombre total de candidats à une greffe pour un greffon est inchangée par rapport à 2008 et 2009 (2,2) mais reste moindre qu’en 2003 (2,6 candidats pour un greffon). Il existe une disparité d’activité entre les équipes. Parmi les 26 équipes actives, 11 réalisent moins de 10 greffes, 11 entre 10 et 20 greffes et 4 plus de 20 greffes dans l’année.

 

Tableau C13. Evolution du nombre de greffes cardiaques

      

 

Tableau C14. Evolution du nombre des greffés cardiaques selon l’indication et incidence par million d'habitants

      

 

Parmi les maladies conduisant à la greffe cardiaque, les cardiomyopathies dilatées concernent 40% des greffés contre 36% pour les cardiopathies ischémiques, les autres pathologies concernent 17% des cas.

 

Tableau C15. Nombre de greffes cardiaques effectuées par équipe en activité en 2010

      

 

En 2010, 25 équipes ont réalisé de 2 à 73 (la Pitié-Salpêtrière) greffes. L’équipe de Suresnes Foch a cessé son activité de greffe en 2010.

 

Survie post greffe

La survie du receveur après greffe cardiaque réalisée entre 1993 et 2009 est de 74% à un an, 65% à 5 ans et de 52% à 10 ans. Elle dépend en particulier de l’âge du receveur, les malades de plus de 60 ans ont une survie significativement plus faible. La survie après une retransplantation est plus faible qu’après une transplantation. L’analyse de la survie selon la période de greffe montre qu’il n’y a pas d’amélioration de la survie sur la période la plus récente. L’explication de cette évolution est peut-être l’augmentation du nombre de malades greffés avec une autre défaillance d’organe que l’insuffisance cardiaque en raison des règles de répartition des greffons. Les autres hypothèses sont une modification des caractéristiques des donneurs et l’évolution des conditions de greffe et d’appariement des donneurs avec les receveurs pendant cette même période. L’analyse de la survie des malades greffés entre 2004 et 2009 selon la dernière priorité, montre que la survie pour ces malades ne diffère pas significativement entre les différents groupes de malades mais que la survie à 1 an des receveurs opérés avec une SU2 semble supérieure à celle des SU1.

 

Figure C3. Survie globale du receveur après greffe cardiaque (1993-2009)

      

 

Un an après la greffe, 74% des malades greffés d’un cœur entre 1993 et 2009 étaient toujours vivants.

 

Figure C4. Courbe de survie du receveur cardiaque selon la période de greffe

      

 

Figure C5. Survie du receveur après greffe cardiaque selon l'âge du receveur (1993-2009)

      

 

Un an après la greffe, 66% des malades greffés d’un cœur entre 1993 et 2009 et âgés de plus de 60 ans étaient toujours vivants. La survie à 1 an des receveurs de plus de 60 ans est significativement plus faible que pour le groupe des 0-17 ans (78%) et des 18-60 ans (75%).

 

Figure C6. Courbe de survie du receveur cardiaque selon la dernière priorité (2004 - 2009)

      

 

La survie après greffe cardiaque ne diffère pas significativement selon le type de priorité dont les malades ont bénéficié.

 

Figure C7. Survie globale du receveur après retransplantation cardiaque (1993-2009)

      

 

Un an après une retransplantation cardiaque réalisée entre 1993 et 2009, 69% des malades étaient toujours vivants.

 

Tableau C16. Répartition des malades déclarés vivants, en fonction du délai écoulé depuis les dernières nouvelles : état de la base au 31 décembre 2010 des malades ayant eu une greffe cardiaque entre 1993 et 2009

      

 

Le Tableau C16 présente le nombre de malades suivis dans chaque équipe depuis 1993, ainsi que le nombre et la proportion de malades selon l’ancienneté de leur dernier bilan après greffe. Le nombre de malades pour lesquels le suivi n’est pas renseigné depuis plus d’un an stagne après une importante diminution (21% en 2010 contre 49% en 2000), et reste à un taux devant rendre prudente l’interprétation des données pour l’analyse de la survie post greffe.

Le taux de dossiers dont la mise à jour date de plus de deux ans ou est manquante est extrêmement variable d’une équipe à l’autre (de 0% à 67% et 100% pour une équipe fermée). Deux équipes encore autorisées ont plus de 10% de dossiers dont la mise à jour date de plus de deux ans ou est manquante : Le Plessis-Robinson Marie-Lannelongue (A+P) (16%), Bichat (67%).

 

Tableau C17. Estimation du nombre de malades porteurs de greffons fonctionnels au 31 décembre 2010 par équipe de suivi

      

 

Malgré l’amélioration de l’exhaustivité des données de suivi des malades greffés cardiaques, il n’est pas possible d’obtenir le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel par simple interrogation de Cristal.

Ainsi, l’estimation de ce nombre a été effectuée en deux étapes basées sur l’ancienneté des données de suivi du malade :

Dans un premier temps, nous avons dénombré les porteurs d’un greffon fonctionnel dans Cristal (malades déclarés vivants sans arrêt de fonction du greffon) dont les dernières nouvelles dataient de moins de 18 mois (suivi annuel obligatoire dans Cristal). Pour les malades qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon depuis plus de 18 mois, le nombre de porteurs d’un greffon fonctionnel a été estimé en leur appliquant les taux de survie du greffon estimés sur la population globale.

Le nombre total de porteurs d’un greffon fonctionnel correspond à la somme de ces deux valeurs. Le chiffre ainsi estimé est encadré par deux bornes :

• la borne inférieure correspond à l’hypothèse la plus pessimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme en arrêt fonctionnel de greffon.
• Cela signifie que seuls les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année et dont les données de suivi dataient de moins de 18 mois étaient porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date,
• la borne supérieure correspond à l’hypothèse la plus optimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme porteurs d’un greffon fonctionnel.

En d’autres termes, tous les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année, quelle que soit l’ancienneté des données de suivi, étaient vivants et porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date.

Le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel est un indicateur important de la charge de travail des équipes médico-chirurgicales de greffe qui doivent assumer le suivi d’une cohorte chaque année grandissante de malades sous traitement immunosuppresseur. Le nombre de porteurs d'un greffon fonctionnel estimé au 31 décembre 2010 varie d'une équipe de suivi à l'autre de 0 à 570 malades. Les équipes exclusivement pédiatriques ont naturellement des niveaux d'activité plus bas. Depuis 1968, année de la première greffe cardiaque enregistrée dans Cristal, un total de 10 632 greffes de cœur a été réalisé (dont 267 par des équipes aujourd’hui fermées), ce qui représente l'expérience cumulée globale française. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon cardiaque est de 3 850 malades au 31 décembre 2010.

 

Conclusion

Les caractéristiques de cette année sont :

• un nombre de nouveaux inscrits sur la liste d’attente en baisse (7,1 pmh)
• une stabilité du nombre de greffes (5,5 pmh) et du niveau de pénurie (2,2 candidats à une greffe pour un greffon)
• la persistance d’un faible pourcentage de donneurs prélevés d’un greffon cardiaque (25%)
• une diminution par rapport à 2009 du nombre de demandes de super-urgence1 (- 19%)
• une augmentation du taux d’incidence de décès comme du taux d’incidence de décès et de sortie de liste pour aggravation de l’état médical sur la liste d’attente
• une survie 1 an après greffe plus basse pour les malades opérés entre 2005 et 2009 que pour ceux opérés entre 2000 et 2004.

Dans ce contexte, les axes prioritaires d’amélioration sont l’amélioration des connaissances de la progression de l’insuffisance cardiaque en vue de développer une approche en filière de soins, l’évaluation de la place de la coronarographie des donneurs à critères élargis et l’étude de la faisabilité d’une répartition des greffons en fonction du bénéfice attendu de la greffe sur la survie.