Résumé de l’activité

Depuis 1959, année de la première greffe rénale enregistrée dans Cristal, un total de 73 496 greffes rénales a été enregistré, ce qui représente l'expérience cumulée globale française en matière de greffe rénale. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon rénal fonctionnel est de 35 297 au 31 décembre 2014 soit une prévalence de 533,5 par million d’habitants (pmh).

Tableau R1. Evolution de la liste d'attente et devenir des candidats en greffe rénale

Inscription en attente et devenir des candidats

Liste d’attente

En 2014, 4 695 nouveaux malades ont été inscrits sur la liste nationale d’attente pour une greffe rénale, soit une augmentation de 3,6% et un taux d’inscription de 71 nouveaux candidats pmh. La diminution du nombre d’inscriptions observée en 2011 reste isolée avec une progression constante en dehors de cette année et une augmentation de 20% en 5 ans.
Le nombre de nouveaux malades inscrits pour une retransplantation augmente de 3,2% avec 811 nouveaux malades en 2014 contre 786 en 2013. Ils représentent 17,3% des nouvelles inscriptions. L’âge moyen des nouveaux malades s’élève progressivement : il est de 52,6 ans en 2014 contre 49,3 ans en 2009. La part des nouveaux inscrits âgés de plus de 65 ans est ainsi passée de 14% à 20% en 5 ans. Parmi ces nouveaux inscrits, 37,2% ne sont pas encore dialysés et 13,3% sont hyperimmunisés avec un taux de greffons incompatibles supérieur à 85%. Le taux de malades hyperimmunisés était de 26,5% parmi les malades restant en attente sur liste au 1^er janvier 2014. Le nombre total de candidats (nouveaux inscrits + malades restant en attente au 1^er janvier de l’année) à une greffe a atteint 15 470 en 2014 soit une progression de 7% en 1 an. Cependant, au 1^er janvier 2015, 4 733 malades étaient en contre-indication temporaire soit 40% des malades en attente avec une progression de 13% dans les six dernières années de cette part qui ne représentait que 27% en 2009. Cette dimension relativise l’inadéquation entre le nombre de candidats et le nombre de greffes réalisées.
En 2014, le nombre de greffes réalisées est de 3 232 en augmentation de 5,1% par rapport à 2013, avec une progression régulière depuis 2009 (+14,4% en 5 ans), mais néanmoins faible au regard de celle du nombre total de candidats qui est de 43,4% pendant la même période. Le nombre de patients sortis de la liste d’attente hors décès est stable par rapport à 2013 (274 patients en 2013, 270 en 2014) tandis que le nombre de décès sur liste d’attente diminue de 5,5% (272 en 2013 et 257 en 2014) et représente 1,7% du total des candidats de l’année 2014.

Tableau R2. Evolution des principaux indicateurs de pénurie de greffe rénale

L’évolution de la pénurie peut être mesurée par 4 indicateurs :

• le nombre de nouveaux inscrits pour un greffon (1,5 inscrit en 2014 pour un greffon utilisable) ;
• le nombre de candidats en attente au 1^er janvier de l’année pour un greffon (3,3 receveurs début 2014 pour un greffon rénal utilisable) ;
• le nombre de candidats en attente au 1^er janvier hors malades en CIT (2 receveurs hors CIT début 2014 pour un greffon utilisable),
• le nombre total de candidats pour un greffon (4,8 candidats en 2014 pour un greffon utilisable dans l’année).

Tableau R3. Caractéristiques démographiques des donneurs de rein et des malades inscrits selon leur devenir en liste d'attente de greffe rénale en 2014

Tableau R4. Caractéristiques démographiques des malades inscrits selon leur devenir en liste d'attente de greffe rénale en 2014

Tableau R5. Evolution du nombre de nouveaux inscrits en attente d'une greffe rénale selon la néphropathie d'origine et incidence par million d'habitants (pmh)

En 2014, les glomérulonéphrites chroniques continuent à être la principale maladie rénale primitive, représentant 20,7 % des nouveaux malades inscrits en attente de greffe rénale. De plus, on constate un volumineux groupe de causes "Inconnue ou indéterminée" (17,8% des inscrits). Ce chiffre reflète pour une bonne part le fait que de nombreux malades arrivent au stade terminal de leur IRC (insuffisance rénale chronique) sans prise en charge néphrologique préalable ou dans des conditions où les données cliniques, anamnestiques, biologiques et morphologiques ne permettent pas de diagnostic étiologique.

Tableau R6. Comorbidités parmi les malades inscrits en greffe rénale selon leur âge à l'inscription (2009-2014)

Parmi les 25 642 malades inscrits sur la liste d’attente entre 2009 et 2014, 54,1% n’ont pas de comorbidité associée à leur maladie rénale, 23,4% ont une comorbidité déclarée, 15,1% au moins 2 comorbidités et les données ne sont pas disponibles pour 7,4%. La présence et le nombre de comorbidités augmentent avec l’âge. Le diabète et les complications cardiovasculaires sont les plus fréquentes.

Tableau R7. Evolution du nombre de nouveaux inscrits en attente d'une greffe rénale préemptive

En 2014, les inscriptions préemptives représentent 37,2% des inscriptions pour les nouveaux inscrits, soit plus d’un malade sur trois. La part de ces inscriptions préemptives a progressé de 9,7% depuis 2009, reflétant une amélioration globale de l’accès à la liste d’attente. Il existe cependant de grandes variations régionales détaillées dans les fiches régionales et le rapport REIN

Accès à la greffe et mortalité en liste d’attente

L’appréciation de l’accès à la greffe change en 2015. Jusqu’alors on utilisait la durée médiane d’attente qui était calculée par la méthode de Kaplan-Meier. Cet indicateur est remplacé par le taux d’incidence cumulée qui mesure la probabilité d’accès à la greffe en fonction de la durée d’attente sur liste et en tenant compte des risques concurrents (décès et sortie de liste pour aggravation).
Cet indicateur a été calculé pour les malades inscrits entre 1996 et 2014 en excluant les malades candidats et greffés à partir d’un greffon de donneur vivant ainsi que les malades ayant bénéficié d’une greffe combinée rein et organe vital. La probabilité d’être greffé a progressivement diminué passant de 61% à 24 mois à 43% entre les cohortes 1996-1999 et 2011-2014. La pénurie en greffe rénale s’est accrue ces 5 dernières années avec un nombre total de candidats par greffon passant de 3,8 en 2009 à 4,8 en 2014. Cependant, ces indicateurs doivent être nuancés par l’augmentation des malades en contre-indication temporaire sur la liste d’attente. Si on ne considère que la liste « active » en excluant le temps cumulé en contre-indication, la probabilité d’être greffé à 24 mois pour les malades inscrits sur liste « active » entre 2009 et 2014 est de 58% alors qu’elle n’est que de 46% pour l’ensemble de la liste. L’accès à la greffe varie significativement selon le groupe sanguin. Ainsi, la probabilité à 24 mois pour les inscrits entre 2009 et 2014 est de 59% pour les malades de groupe sanguin A, 59% pour les malades de groupe sanguin AB, 36% pour les malades de groupe sanguin O et 34% pour les malades de groupe sanguin B. La probabilité d’être greffé varie aussi significativement selon l’âge et selon que le receveur présente ou non une immunisation. Les receveurs âgés de moins de 18 ans qui bénéficient de la priorité pédiatrique ont un accès à la greffe meilleur et plus rapide que les adultes avec une probabilité d’être greffés à 12 mois très supérieure à la probabilité nationale (60% versus 28% pour les inscrits entre 2009 et 2014). A l’autre extrémité, les sujets les plus âgés (≥66 ans) ont également une probabilité d’être greffé supérieure (39% à 12 mois) à celle nationale, ce qui s’explique par la part importante des greffons de donneurs décédés de plus de 65 ans qui leur est proposée (79%), tandis que les candidats de 30 à 55 ans sont ceux dont la probabilité de greffe est la plus faible à 24 mois (41%).Chez les malades hyperimmunisés avec un taux de greffons incompatibles supérieur à 85% la probabilité d’être greffé à 24 mois est de 31% contre 57% chez les non immunisés.
La médiane d’attente c’est-à-dire la durée d’attente sur liste après laquelle 50% ont été greffés est de 27,6 mois pour les malades inscrits entre 2009 et 2014. Elle n’est plus que de 17,9 mois si on ne considère que la liste « active », hors contre-indications temporaire.

Le risque de décès en liste d’attente est globalement faible avec en 2014, 257 décès parmi les 15 470 candidats en attente dans l’année. Cependant le risque de décès augmente avec la durée d’attente avec une incidence cumulée de décès qui passe de 2% à 12 mois à 7% à 36 mois dans la cohorte des malades inscrits entre 2011 et 2014. Il augmente également discrètement au fil du temps avec un risque de décès à 24 mois qui est passé de 3% pour les malades inscrits entre 1996-1999 à 5% pour la cohorte 2011-2014, dans un contexte de receveurs plus âgés à l’inscription.

Tableau R8. Evolution sur les trois premières années du devenir des malades inscrits pour la première fois en greffe rénale en 2011 (N= 2990)

Interprétation des résultats pour un temps donné : après 18 mois d’attente 56,1% des malades inscrits en 2011 étaient toujours en attente, 40,5% greffés, 2% décédés en attente et 1,4% sortis de liste d’attente.

Figure R1. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente de greffe rénale selon la période d’inscription
(Exclusion des malades candidats et greffés à partir d’un greffon de donneur vivant et des malades ayant bénéficié d’une greffe combinée rein et organe vital)

 

		Incidence cumulée des greffes avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sorties pour aggravation en % [IC à 95%]
Période d'inscription	N	à 3 mois	à 6 mois	à 12 mois	à 24 mois	à 36 mois
1996-1999	8770	16 [15-17]	29 [28-30]	45 [44-46]	61 [60-62]	70 [69-71]
2000-2003	9426	15 [14-16]	26 [25-27]	42 [41-43]	59 [58-60]	69 [69-70]
2004-2007	12131	13 [12-13]	23 [22-24]	39 [38-39]	57 [57-58]	69 [68-70]
2008-2010	10992	10 [10-11]	19 [18-20]	33 [32-34]	52 [51-53]	63 [62-64]
2011-2014	16145	7 [6-7]	14 [13-14]	26 [25-27]	43 [42-44]	55 [54-56]
		Incidence cumulée des décès en attente ou sorties pour aggravation avec prise en compte du risque concurrent de greffe en % [IC à 95%]
Période d'inscription	N	à 3 mois	à 6 mois	à 12 mois	à 24 mois	à 36 mois
1996-1999	8770	0 [0-1]	1 [0-1]	1 [1-2]	3 [2-3]	4 [4-4]
2000-2003	9426	0 [0-1]	1 [1-1]	2 [2-2]	4 [3-4]	5 [5-6]
2004-2007	12131	1 [1-1]	1 [1-1]	2 [2-3]	4 [4-4]	5 [5-6]
2008-2010	10992	1 [1-1]	1 [1-2]	2 [2-3]	4 [4-5]	6 [6-6]
2011-2014	16145	1 [0-1]	1 [1-1]	2 [2-3]	5 [4-5]	7 [6-7]

NC=Non calculable, IC=Intervalle de confiance
Données extraites de CRISTAL le 01/03/2015

Après 24 mois d’attente, les malades inscrits entre 2011 et 2014 ont 43% de chance d’être greffés et 5% de risque de décès en attente.

Tableau R9. Incidence cumulée des greffes avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sorties pour aggravation selon les caractéristiques des malades inscrits à partir du 1er janvier 2009 sur la liste d'attente d'une greffe rénale
(Exclusion des malades en attente de greffe à partir de donneurs vivants et des greffes combinées rein plus un organe vital)

Interprétation des résultats pour un facteur : Après 1 an d’attente, les malades inscrits entre 2009 et 2014 de groupe sanguin A ont significativement plus de chance d’être greffés que les autres (40% versus respectivement 18% et 19% pour les B et O, p<0,001).

Tableau R10. Evolution de l'incidence cumulée des greffes avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sorties pour aggravation selon les caractéristiques des malades inscrits liste d'attente d'une greffe rénale
(Exclusion des malades en attente de greffe à partir de donneurs vivants et des greffes combinées rein plus un organe vital)

Tableau R11. Taux d'incidence cumulée selon l'équipe de greffe des malades inscrits à partir du 1er janvier 2009 sur la liste d'attente d'une greffe  rénale
(Exclusion des malades en attente de greffe à partir de donneurs vivants et des greffes combinées rein plus un organe vital)

L’incidence cumulée de greffe diffère d’une équipe à l’autre. Après 1 an d’attente, le pourcentage de malades greffés parmi les malades inscrits entre 2009 et 2014 varie de 5% (Paris Tenon) à 55% (Rennes) en excluant les équipes de greffe uniquement pédiatrique. Cet écart se creuse d’année en année. L'interprétation de ces différences brutes entre les équipes doit demeurer prudente car il existe, entre les équipes, d'importantes variations des caractéristiques des malades inscrits (malades pédiatriques, malades immunisés, inscriptions pour retransplantation, etc.). L’accès à la greffe dépend des politiques d’inscription sur liste et de greffe qui diffèrent entre les équipes, notamment vis-à-vis des malades "à risque" (malades immunisés, sujets âgés par exemple). La constatation d’un pourcentage de malades greffés élevés à un an ou deux ans ne signifie pas un meilleur accès des malades insuffisants rénaux à la greffe, notamment lorsque le taux d’inscription reste faible dans la région. L’incidence de l’insuffisance rénale chronique terminale, l’accès à la liste d’attente et le taux de prélèvement de sujets décédés sont autant de facteurs qui pèsent sur l’accès à la greffe et varient fortement d’une région à l’autre.

Prélèvement en vue de greffe rénale

En 2014 parmi les 1 695 donneurs décédés (de mort encéphalique ou après arrêt circulatoire non contrôlé) prélevés d’au moins un organe, 1 579 (93%) ont été prélevés d’au moins un rein. Au total, 3 069 greffons rénaux ont été prélevés dont 89% ont été greffés. La part des greffons greffés parmi les prélevés, indicateur de l’efficacité du prélèvement, a diminué au cours des dix dernières années (93% de greffons greffés parmi ceux prélevés en 2004). Cela s’explique par l’augmentation de l’âge moyen des donneurs décédés de mort encéphalique qui continue d’augmenter (57,7 ans en 2014 contre 56,6 ans en 2013) et du nombre de greffons dits à critères élargis qui représente 51,4 % des greffons greffés en 2014 soit 1 369 greffons. On observe en 2014 une forte augmentation de la mise sous machine à perfusion de ces reins de donneurs à critères élargis correspondant au déploiement du programme national avec 40,2% de mise sous machine contre 22,5 % en 2013 et 11,8% en 2012. Il existe une marge de progression importante de cette pratique avec un taux de mise sous machines des reins de ce type de donneurs variant de 0 à 54% avec une moyenne nationale de 11,2% pour les greffes réalisées entre 2011 et 2014.

Tableau R12. Evolution de l’activité de prélèvement en France de greffon rénal depuis 1997

Tableau R13. Age des greffons prélevés sur donneurs décédés et greffés en France en 2014 selon l'âge du receveur

Activité de greffe rénale

En 2014, 3 232 greffes rénales ont été réalisées en France, soit 48,9 pmh et une augmentation de 5,1% (+ 158 greffes) par rapport à l’année précédente soit une progression plus importante que celle observée les dernières années (respectivement +2,9%, +2,3% et +1% en 2011, 2012 et 2013). C’est ainsi le plus grand nombre de greffes annuelles jamais atteint. Parmi les greffes réalisées, 82% (2 664) ont été effectuées à partir de donneurs en mort encéphaliques, 2% (54) avec donneur décédé après arrêt cardiaque non contrôlé et 16% (514) avec un donneur vivant. On enregistre en 2014, une hausse de 2,6% (+69 greffes) des greffes avec donneur en mort encéphalique permettant de retrouver le niveau d’activité de 2008 après 5 ans de stagnation ou de baisse d’activité. Les greffes avec donneur décédé après arrêt circulatoire non contrôlé diminuent pour la deuxième année consécutive avec 54 greffes contre 78 en 2013. Ce sont les greffes effectuées à partir de donneur vivant qui augmentent en 2014 avec 514 greffes en 2014 contre 401 en 2013 soit une augmentation de 28% en 1 an, encore jamais observée pour ce type de greffe. Le nombre de greffes avec donneur vivant a plus que doublé depuis 2009 (+130%). Le tableau R13 analyse l’appariement en âge entre donneurs (en mort encéphalique) et receveurs. L’appariement en âge entre donneur et receveur, recherché par le score d’attribution des greffons, est globalement respecté avec 47% des greffons de donneurs âgés de moins de 30 ans attribués à des receveurs de moins de 30 ans et 63% des greffons de donneurs âgés de plus 65 ans attribués à des receveurs de plus de 65 ans.
L’attribution ciblée des greffons de donneurs jeunes, dont le nombre a diminué avec le temps, vers des receveurs dont la différence d’âge n’excède pas 20 ans (15 ans pour les receveurs de plus de 50 ans bénéficiant d’une priorité nationale ou interrégionale), est un objectif du nouveau score d’attribution mis en place le 3 février 2015. L’objectif global est de promouvoir des stratégies d’allocations différenciées, mieux adaptées aux besoins des malades, et en particulier à leur âge.

En 2014, 16% des premières transplantations ont été préemptives mais cette proportion atteint 37% pour les greffes avec donneurs vivants. La moitié des greffes avec donneur décédé en mort encéphaliques était à partir de donneurs à critères élargis (1 369 sur 2 664) et 40,2% des reins de ce type de donneur ont été mis sous machine à perfusion soit une progression de 20% depuis 2013. On observe une diminution significative de la part des retards de fonction de ces reins perfusés avec 19% de retard de fonction pour les 434 reins perfusés entre 2008 et 2014 contre 31% pour les 2 646 non perfusés dans la même période.
Pour les 2 718 greffes rénales réalisées à partir de greffons issus de donneurs décédés, 1 267 greffons (46,6%) ont été attribués à l’échelon local, 719 (26,5%) à l’échelon régional et 658 greffons (24,2%) ont fait l’objet d’une priorité régionale ou nationale. soit une hausse de 7% par rapport à 2013.  
La modification de la définition de l’hyperimmunisation mise en place en juillet 2009 a conduit à une augmentation des attributions prioritaires qui sont passées de 14,6% pour la période 2007-2009 à 20,7 % pour la période 2013-2014. Elles se maintiennent à plus de 20% des attributions, malgré une limitation en 2011 de l’accès au programme hyperimmunisés-antigènes permis exigeant un meilleur appariement en âge et en HLA. Cependant, dans le même temps, la part des malades hyperimmunisés restant en attente au 1^er janvier est passée de 7% en 2009 à 24% en 2010 et atteint son maximum en 2014 avec 26,5% des patients.
Dans le cadre du programme bigreffe, 68 reins ont été greffés chez 34 receveurs, soit une activité en discrète diminution par rapport aux années précédentes.
Le prélèvement sur donneur répondant aux critères Maastricht I et II (décédé après arrêt circulatoire non contrôlé), a débuté fin 2006 avec une progression régulière entre 2007 et 2010 permettant de passer de 43 à 79 greffes (+83,7%). Depuis l’activité est fluctuante avec un maximum de 81 greffes réalisées en 2012. En 2014, l’activité est réduite à 54 greffes. La difficulté à développer ce type de greffe tient aux importantes contraintes du prélèvement des donneurs répondant aux critères Maastricht I et II, seuls autorisés en France jusqu’en 2014. Le prélèvement de donneurs, décédés après arrêt circulatoire contrôlé dans le cadre d’une limitation ou arrêt de thérapeutique répondant aux critères de Maastricht III, est autorisé depuis février 2014 et a conduit à l’élaboration d’un protocole national auquel participent des équipes volontaires. Le premier prélèvement de ce type a été réalisé en décembre 2014. Cette nouvelle activité devrait permettre d’élargir progressivement le nombre de donneurs après arrêt circulatoire et l’expérience accumulée dans les pays qui la pratiquent laisse espérer de bons résultats.
Le nombre de greffes combinées rein et organe vital reste relativement stable au cours des 6 dernières années avec 151 greffes en 2014 avec cependant, cette année, une augmentation des greffes foie-rein (63 versus 43 en 2013 +46%).

En excluant les malades greffés à partir d’un greffon de donneur vivant ou de donneur décédé après arrêt circulatoire non contrôlé ainsi que les malades ayant bénéficié d’une greffe combinée rein et organe vital, la durée moyenne d’ischémie est de 17h en 2014 avec une amélioration régulière dans les 6 dernières années permettant une diminution d’une heure de la durée moyenne nationale. La même observation est faite pour la durée moyenne d’ischémie froide des reins greffés localement qui est passé de 15,9h à 15h. Elle demeure très variable d’une équipe à une autre (14,3h à 22,3h, hors équipes exclusivement pédiatriques et des départements d’Outre-mer). L’effort de réduction de la durée d’ischémie froide réalisé par l’ensemble des intervenants du prélèvement et de la greffe est sensible et a permis de diminuer la moyenne nationale de plus de 2,8h depuis 2006. Cet effort doit se poursuivre, la durée d’ischémie froide ayant un impact important sur la survie à long terme des greffons rénaux.

Tableau R14. Evolution de l'activité de greffe rénale depuis 1987 selon le type de donneur

Tableau R15. Evolution du nombre de greffes rénales selon la néphropathie d'origine et incidence par million d'habitants (pmh)

La répartition du type de néphropathie primitive parmi les malades greffés ne s’est pas modifiée dans les cinq dernières années. Les glomérulonéphrites demeurent en tête et représentent près d’un quart des patients, suivis par la polykystose rénale, les néphropathies interstitielles et les néphroangio-scléroses. Dix-sept pourcent sont de nature inconnue ou indéterminée. L’appréciation de la part du diabète de type 2 est difficile avec probablement une sous-estimation car celui-ci est pris en compte également comme comorbidité (21% des patients inscrits entre 2009 et 2014).

Tableau R16. Evolution du nombre de greffes rénales préemptives (exclusion des retransplantations)

En 2014, 15,9% des greffes réalisées étaient des greffes préemptives en excluant les retransplantations. Cette proportion a augmenté de 3,6% dans les 6 dernières années principalement en raison de l’augmentation de ce type de greffe avec les donneurs vivants. En 2014, 37,3% avec donneur vivant étaient préemptives dans (168 greffes sur 450 premières greffes)

Tableau R17. Nombre de greffes rénales effectuées par équipe en 2014

L’activité de greffe rénale s’est effectuée en 2014 dans 43 équipes de greffe, dont 9 équipes avec une activité pédiatrique exclusive et 5 équipes avec une activité pédiatrique associée au programme de greffe chez l’adulte. En France, l’activité de greffe rénale est soumise à autorisation.

Tableau R18. Evolution des durées moyennes d’ischémie froide en heure
(hors donneur vivant, donneur décédé après arrêt circulatoire non contrôlé et greffe combinée)

La durée moyenne d’ischémie froide, estimée à 17 heures reste stable mais varie d’une équipe à l’autre.

Tableau R19. Durée moyenne d’ischémie froide en heure pour l’année 2014 par équipe de greffe (hors donneur vivant, donneur décédé après arrêt circulatoire non contrôlé et greffe combinée)