Résumé de l’activité

Depuis 1976, année de la première greffe pancréatique enregistrée dans Cristal, un total de 2 013 greffes pancréatiques a été enregistré. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon pancréatique est de 941 au 31 décembre 2016, soit une prévalence de l’ordre de 14,1 par million d’habitants (pmh).

Tableau PA1. Evolution de la liste d'attente et devenir des candidats en greffe pancréatique

Devenir des candidats en liste d’attente

Liste d’attente

En 2016, avec la réalisation de 90 greffes, l’activité de greffe pancréatique augmente de 15% avec 12 greffes supplémentaires après plusieurs années de stagnation. Avec 116 nouveaux inscrits, les inscriptions sont relativement stables au fil du temps. L’incidence de 1,3 greffes par million d’habitants est faible par rapport à celle observée chez nos voisins (en 2016 : Espagne 2,1 ; Allemagne 1,3 ; Suède 3,1 ; Norvège 6 ; Royaume Uni 3,8).
Cette faible activité persiste malgré l’élargissement progressif des critères d’accès à la catégorie des malades bénéficiant d’une priorité accordée au niveau interrégional aux receveurs de greffe combinée pancréas-rein (catégorie prioritaire). Depuis octobre 2002, avaient accès à cette catégorie prioritaire, les receveurs de greffe combinée pancréas-rein âgés de moins de 40 ans, non immunisés et en attente d’une première greffe de pancréas. La limite d’âge est ensuite passée à 45 ans en mai 2004 puis à 48 ans en septembre 2008 (mise en route effective en février 2009) et 55 ans en septembre 2010 (mise en route effective en février 2011), avec l’ouverture aux sujets présentant une immunisation faible avec un taux de greffons incompatibles inférieur à 25%. Les modifications apportées aux règles de répartition en février 2011 n’apportent pas non plus le bénéfice attendu. Ces nouvelles règles permettaient de privilégier la greffe pancréatique plutôt que la greffe d’îlots de Langerhans, lorsque le donneur est âgé de moins de 50 ans avec un index de masse corporel (IMC) inférieur à 30. Les pancréas de ce type de donneurs ne sont proposés pour une greffe d’îlots de Langerhans qu’en l’absence de receveur de pancréas. Les règles ont été assouplies en créant 3 catégories de donneurs au lieu de deux, afin d’utiliser au mieux les possibilités locales de prélèvement : les pancréas de donneurs de moins 44 ans et dont l’IMC est inférieur à 27 sont proposés prioritairement pour une greffe de pancréas, ceux des donneurs de 45 ans à 49 ans au plus et/ou ayant un IMC entre 27 et 29 peuvent être proposés soit pour une greffe de pancréas soit pour une greffe d’îlots et enfin ceux des donneurs de plus de 50 ans et/ou ayant un IMC à 30 ou plus sont proposés pour une greffe d’îlots de Langerhans. Ces modifications ont pris effet en avril 2016.

L’âge moyen des 90 malades greffés en 2016 est de 40,6 ans et l’âge moyen des donneurs de 32,4 ans. La part des patients en contre-indication temporaire sur la liste d’attente a fortement augmenté dans les dernières années passant de 26% en 2008 à 53% en 2015 et 47 % au 1er janvier 2016.
Parmi les patients en attente d’une greffe combinée pancréas-rein, en 2016, la catégorie prioritaire représente 71% de l’ensemble des candidats, 78% des nouveaux inscrits, 67% des malades restant en attente au 1er janvier 2016 et 90,5% des malades greffés dans l’année. Toutes les transplantations réalisées dans l’année sont des premières greffes alors qu’il y a un patient parmi les nouveaux inscrits et 5 parmi ceux restant en attente au 1er janvier qui sont en attente d’une retransplantation. Ces transplantations ont été réalisées chez des patients non dialysés dans 34% des cas, alors que 50% des nouveaux inscrits et 53% des patients en attente au 1er janvier n’étaient pas dialysés.

Tableau PA2. Caractéristiques démographiques des donneurs de pancréas et, des malades inscrits selon leur devenir en liste d'attente de greffe pancréatique en 2016

Tableau PA3. Caractéristiques démographiques des malades inscrits selon leur devenir en liste d'attente de greffe pancréatique en 2016
(Restriction aux malades avec une inscription en greffe rénale pendant l'attente en greffe pancréatique)

Cinétique de la liste d’attente de greffe combinée pancréas-rein

L’accès à la greffe est évalué par le taux d’incidence cumulée qui mesure la probabilité d’accès à la greffe en fonction de la durée d’attente sur liste et en tenant compte des risques concurrents (décès et sortie de liste pour aggravation). La médiane d’attente qui est la durée d’attente pour laquelle la moitié des candidats ont accédé à la greffe est également indiquée pour les différentes catégories de patients. Une amélioration de l’accès à la greffe combinée a été possible grâce à la mise en place, en octobre 2002, d’une catégorie d’attribution prioritaire du greffon rénal en cas de greffe combinée pancréas-rein. La mise en place de cette priorité a facilité l’accès à la greffe combinée rein-pancréas des jeunes diabétiques en insuffisance rénale chez qui l’intérêt de la réalisation de la greffe combinée à un stade précoce a largement été rapporté dans la littérature. Mais une diminution de l’accès à la greffe combinée est observée depuis 2004 avec pour les malades inscrits en attente l’évolution du taux de greffe à 12 mois suivant : 58% pour la cohorte 2004-2007, 54% pour 2008-2011 et 40% pour 2012-2016. Cette diminution de l’accès à la greffe s’explique par une activité de prélèvement plus faible dans les dernières années, hormis en 2016 qui marque une reprise d’activité. L’augmentation de la part des malades en contre-indication sur la liste d’attente doit également être prise en compte dans cette analyse. Ainsi, si on exclut le temps cumulé en contre-indication, le taux d’accès est de 61% à 12 mois pour les patients inscrits en attente depuis janvier 2011 avec une médiane d’attente sur liste de 8,4 mois contre 14,3 mois si le temps en contre-indication est inclus.
Les patients de groupes O sont ceux qui ont le meilleurs accès à la greffe avec un taux de 52% à 12 mois contre respectivement 43%, 40% et 42% pour les patients de groupes A, AB et B. Ceci s’explique par la rareté des dérogations de groupes dans ce type de greffes.
Enfin, il est important de souligner que seuls les malades inscrits en attente sont pris en compte dans cette analyse. Or, il est probable que la diminution d’activité de greffe pancréatique des dernières années influence de plus la politique d’inscription avec une partie des patients diabétiques de type 1 dont une partie est inscrite en attente de rein seul pour éviter une trop longue attente. En 2016, parmi les nouveaux inscrits en attente de greffe rénale, 233 patients avaient un diabète de type 1 et 116 ont été inscrits en attente de greffe combinée.

Au cours de l’année 2016, un malade inscrit sur la liste d’attente est décédé et 7 sont sortis de la liste pour aggravation. La probabilité de décès ou de sortie de liste pour aggravation pour les malades inscrits entre 2012 et 2016 est de 5% à 12 mois, 9% à 24 mois et 10% à 36 mois.

Tableau PA4. Evolution sur les trois premières années du devenir des malades inscrits pour la première fois en greffe pancréatique en 2013 (N=124)

Figure PA1. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente de greffe pancréatique selon la période d'inscription (exclusion des greffes de pancréas isolé ou de pancréas combiné à un autre organe que le rein)

 

		Incidence cumulée des greffes avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sorties pour aggravation en % [IC à 95%]					Incidence cumulée des décès en attente ou sorties pour aggravation avec prise en compte du risque concurrent de greffe en % [IC à 95%]
Période d'inscription	N	à 3 mois	à 6 mois	à 12 mois	à 24 mois	à 36 mois	à 3 mois	à 6 mois	à 12 mois	à 24 mois	à 36 mois
1996-1999	336	19 [15-23]	33 [28-39]	47 [41-52]	60 [54-65]	69 [63-74]	1 [0-3]	1 [0-3]	3 [1-5]	6 [4-10]	8 [5-11]
2000-2003	344	10 [7-14]	17 [13-21]	33 [28-38]	51 [46-56]	59 [54-64]	1 [0-2]	2 [1-4]	4 [2-6]	9 [6-13]	14 [11-18]
2004-2007	427	31 [27-35]	47 [42-51]	58 [53-62]	71 [66-75]	74 [70-78]	1 [0-3]	2 [1-4]	4 [2-6]	8 [5-11]	11 [8-15]
2008-2011	408	23 [19-27]	36 [32-41]	54 [49-58]	69 [64-73]	73 [68-77]	1 [0-3]	2 [1-4]	5 [3-7]	8 [5-11]	12 [9-16]
2012-2016	570	12 [10-15]	21 [18-25]	40 [36-45]	58 [53-63]	66 [61-71]	1 [1-3]	2 [1-4]	5 [3-7]	9 [7-12]	10 [7-13]

NC=Non calculable / IC : Intervalle de confiance
Données extraites de CRISTAL le 02/03/2017

Après 12 mois d’attente, les malades inscrits entre 2012 et 2016 ont 40% de chance d’être greffés et 5% de risque de décès en attente.

Tableau PA5. Incidence cumulée des greffes avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sortie pour aggravation selon les caractéristiques des malades inscrits à partir du 1er janvier 2011 sur la liste d'attente d'une greffe pancréatique
(exclusion des greffes de pancréas isolé ou de pancréas combiné à un autre organe que le rein)

Tableau PA6. Taux d'incidence cumulée des greffes avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sortie pour aggravation selon l'équipe de greffe des malades inscrits à partir du 1er janvier 2011 sur la liste d'attente d'une greffe  pancréatique
(exclusion des greffes de pancréas isolé ou de pancréas combiné à un autre organe que le rein)

Prélèvement en vue de greffe pancréatique

Le pancréas est un organe fragile et difficile à prélever, ce qui limite le nombre de prélèvements du fait des caractéristiques cliniques exigées chez le donneur, mais aussi des difficultés des équipes chirurgicales à déplacer un chirurgien expérimenté pour effectuer le prélèvement. En 2016, 134 pancréas ont été prélevés en vue d’une greffe d’organe, soit 8% des donneurs en état de mort encéphalique prélevés d’au moins un organe, ce qui correspond à une augmentation du nombre de pancréas prélevés de 10% par rapport à 2015 et de plus de 30% par rapport aux années 2011 à 2013 où une moyenne de 100 pancréas/an avaient été prélevés. Par ailleurs, 69 pancréas ont été prélevés afin de réaliser un isolement des îlots de Langerhans.
Le nombre de donneurs dont le pancréas peut être utilisé soit pour une greffe d’organe soit pour isolement d’îlots diminue alors que le nombre de donneurs prélevés d’au moins un organe continue d’augmenter. Cela s’explique par l’augmentation de l’âge des donneurs. Le nombre de donneurs de pancréas organe « optimaux » (définis par un âge entre 18 et 50 ans, un IMC inférieur à 30, l’absence d’antécédent d’alcoolisme ou de diabète et d’arrêt cardiaque et un prélèvement en métropole) a diminué de 41% entre 2006 et 2016 passant de 287 donneurs à 168 par an. Le nombre de donneurs dont les caractéristiques permettent la proposition du pancréas pour greffe d’organe ou d’îlots, dits « donneurs potentiels de pancréas » (définis par un poids supérieur à 10 kg, un âge inférieur à 65 ans, l’absence d’antécédent de diabète, d’augmentation des transaminases hépatiques supérieure à 3 fois la normale et d’arrêt cardiaque et dont le foie a été attribué et greffé) n’a diminué que de 15% dans la même période (526 donneurs en 2006 contre 449 en 2016) mais ne représente que 25% des donneurs prélevés d’au moins un organe. La moyenne d’âge des donneurs de pancréas organe était de 32,4 ans en 2016, et celle des receveurs de 40,6 ans. Elles sont stables au fil du temps.

Tableau PA7. Evolution du nombre de donneurs décédés en état de mort encéphalique et prélevés d’un greffon pancréatique parmi les donneurs d’au moins un greffon

Tableau PA8. Age des greffons prélevés sur donneurs décédés et greffés en France en 2016
selon l'âge du receveur dans le cadre des greffes pancréatiques

Tableau PA9. Evolution de l'âge des greffons prélevés sur donneurs décédés et greffés en France et de l'âge du receveur dans le cadre des greffes pancréatiques

Activité de greffe pancréatique

Parmi les 90 greffes pancréatiques réalisées en 2016, 74 étaient des greffes combinées rein-pancréas (82%) et 15 des greffes de pancréas isolé (17%).
Sept équipes ont réalisé des greffes pancréatiques en 2016, parmi lesquelles l’équipe de Lyon qui est la plus active avec 22 greffes soit 24% de l’activité totale. Seules 4 équipes réalisent au moins 10 greffes par an. La durée moyenne d’ischémie froide a été de 8,8 heures pour les 74 greffes combinées pancréas-rein réalisées en 2016.

Tableau PA10. Evolution de l’activité de greffe pancréatique depuis 2000

Tableau PA11. Nombre de greffes pancréatiques par équipe en 2016

Tableau PA12. Durée moyenne d’ischémie froide du greffon pancréatique lors d’une greffe combinée rein-pancréas pour l’année 2016 et par équipe de greffe

Tableau PA13. Evolution des greffes pancréatiques par équipe (Pancréas seul ou pancréas-rein)

Survie post greffe

La survie des greffons rénaux et pancréatiques est calculée par la méthode de Kaplan-Meier, sur les 1 311 greffes combinées rein-pancréas réalisées entre 1996 et 2015. On peut noter que la survie à 1 an du greffon rénal (94,2%) et celle à 5 ans (83,2%) sont comparables à celles des greffes de rein seul (91,3% à un an et 79,4% à 5 ans). Malgré des bons résultats avec une amélioration importante après 2000 des greffes pancréatiques associées à une greffe de rein, la survie du greffon pancréatique est significativement inférieure à celle du greffon rénal (79,5% à 1 an et 70,2% à 5 ans) avec une différence de survie liée à une perte précoce du greffon pancréatique (1er mois) puis des courbes de survie des deux greffons relativement parallèles. Cette perte de greffons pancréatiques dans la première année a significativement diminué dans le temps avec une survie à 1 an qui est passé de 65,6% pour la cohorte 1985-1989 à un maximum de 82,6% entre 2000 et 2004. Mais les cohortes les plus récentes voient une discrète détérioration avec une survie à 1 an de 80,4% pour les greffes 2005-2008 et 77,3% pour celles de 2009-2015.
La survie des greffons pancréatiques est meilleure dans les greffes combinées rein-pancréas que dans les greffes de pancréas isolé avec une survie à 5 ans respectivement de 70,2% et 55,7%. Cette différence est rapportée de la même façon dans les expériences internationales.

Tableau PA14. Répartition des malades déclarés vivants avec un greffon fonctionnel dans les différentes équipes de greffe pancréatique, en fonction du délai écoulé depuis les dernières nouvelles : état de la base au 31 décembre 2016 des malades ayant eu une greffe pancréatique entre 1993 et 2015 (Pancréas seul ou pancréas-rein)

En 2016, le pourcentage de malades pour lesquels le suivi n’est pas renseigné depuis plus d’un an est de 17%. Le taux de dossiers dont la mise à jour date de plus de deux ans ou est manquante est extrêmement variable d’une équipe à l’autre.

Tableau PA15. Estimation du nombre de malades porteurs d’un greffon pancréatique fonctionnel au 31 décembre 2016, par équipe de suivi (Pancréas seul ou pancréas-rein)

Etant donné l’absence d’exhaustivité des données de suivi des malades greffés pancréatiques, il n’est pas possible d’obtenir le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel par simple interrogation de Cristal. En effet, au 31 décembre 2016, 17% des malades greffés pancréatiques entre 1993 et 2015 restaient sans nouvelles depuis plus d’un an. Ainsi, l’estimation de ce nombre a été effectuée en deux étapes basées sur l’ancienneté des données de suivi du malade. Dans un premier temps, nous avons dénombré les porteurs d’un greffon fonctionnel dans Cristal (malades déclarés vivants sans arrêt de fonction du greffon) dont les dernières nouvelles dataient de moins de 18 mois (suivi annuel obligatoire dans Cristal). Pour les malades qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon et dont le dernier suivi datait de plus de 18 mois, le nombre de porteurs d’un greffon fonctionnel a été estimé en leur appliquant les taux de survie du greffon estimés sur la population globale.
Le nombre total de porteurs d’un greffon fonctionnel correspond à la somme de ces deux valeurs. Le chiffre ainsi estimé est encadré par deux bornes :

• la borne inférieure correspond à l’hypothèse la plus pessimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme en arrêt fonctionnel de greffon ou décédés. Cela signifie que seuls les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année et dont les données de suivi dataient de moins de 18 mois étaient porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date ;
• la borne supérieure correspond à l’hypothèse la plus optimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme porteurs d’un greffon fonctionnel. En d’autres termes, tous les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année, quelle que soit l’ancienneté des données de suivi, étaient vivants et porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date.

Le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel est un indicateur important de la charge de travail des équipes médico-chirurgicales de greffe qui doivent assumer le suivi d’une cohorte chaque année grandissante de malades sous traitement immunosuppresseur. Le nombre estimé de porteurs de greffon pancréatique fonctionnel en France est de 941 au 31 décembre 2016.

Figure PA2. Survie globale du greffon rénal et du greffon pancréatique après greffe combinée de rein-pancréas (1996-2015)

 

Greffon	N	Survie à 1 mois	Survie à 1 an	Survie à 5 ans	Survie à 10 ans	Survie à 15 ans	Médiane de survie (mois)
Pancréas	1311	86,2% [84,3% - 88,0%]	79,5% [77,2% - 81,6%]	70,2% [67,6% - 72,7%]	58,0% [54,8% - 61,0%]	NO	NO
nombre de sujets à risque*		1121	1007	693	315	89
Rein	1311	97,2% [96,2% - 98,0%]	94,2% [92,7% - 95,3%]	83,2% [81,0% - 85,2%]	69,6% [66,5% - 72,5%]	NO	NO
nombre de sujets à risque*		1265	1193	826	394	100

[] : Intervalle de confiance
NO : non observable
* : Nombre de malades restant à observer pour chaque temps et pour lesquels aucun évènement n'est survenu

Figure PA3. Survie du greffon pancréatique après greffe combinée de rein-pancréas selon la période de greffe

 

Période de greffe	N	Survie à 1 mois	Survie à 1 an	Survie à 5 ans	Survie à 10 ans	Survie à 15 ans	Médiane de survie (mois)
1985-1989	95	85,0% [76,0% - 90,8%]	65,6% [55,0% - 74,3%]	44,1% [33,9% - 53,9%]	26,9% [18,4% - 36,2%]	NO	38,9 [16,4 - 69,4]
nombre de sujets à risque*		79	61	41	25	15
1990-1994	217	88,2% [83,0% - 91,8%]	69,1% [62,4% - 74,9%]	52,3% [45,4% - 58,8%]	39,9% [33,2% - 46,5%]	24,8% [18,9% - 31,0%]	68,5 [38,8 - 101,0]
nombre de sujets à risque*		185	145	107	77	43
1995-1999	243	88,4% [83,7% - 91,9%]	77,3% [71,5% - 82,1%]	63,5% [57,1% - 69,2%]	48,5% [42,0% - 54,7%]	35,4% [29,3% - 41,6%]	113,8 [84,8 - 142,3]
nombre de sujets à risque*		214	187	149	111	76
2000-2004	308	88,5% [84,3% - 91,6%]	82,6% [77,8% - 86,4%]	71,7% [66,2% - 76,4%]	59,4% [53,6% - 64,7%]	NO	NO
nombre de sujets à risque*		269	251	215	166	27
2005-2008	322	84,5% [80,0% - 88,0%]	80,4% [75,7% - 84,4%]	70,9% [65,6% - 75,6%]	60,8% [54,7% - 66,2%]	NO	NO
nombre de sujets à risque*		272	259	221	58	0
2009-2015	488	85,1% [81,6% - 88,0%]	77,3% [73,3% - 80,8%]	72,5% [68,0% - 76,4%]	NO	NO	NO
nombre de sujets à risque*		409	346	136	0	0

 [] : Intervalle de confiance
NO : non observable
* : Nombre de malades restant à observer pour chaque temps et pour lesquels aucun évènement n'est survenu

La comparaison des courbes de survie des greffons montre une amélioration significative (p < 0,001, test du Log-Rank) des résultats selon les cohortes de greffe : 1985-1989, 1990-1994, 1995-1999 puis 2000-2004 avec des survies à 1 an de 66%, 69%, 77% et 83% et à 5 ans de 44%, 52%, 64% et 72% respectivement. Les courbes des périodes 2005-2008 et 2009-2015 mettent en évidence un taux de survie à 1 an de respectivement 80% et 77%, et à 5 ans de 71% et 73%.  Sous réserve d’un taux de remplissage des suivis à un an pour les greffes réalisées en 2015 satisfaisant, le taux de survie à un an présente donc une diminution.

Figure PA4. Survie du greffon pancréatique selon type de greffe pancréatique (1996-2015)

 

	N	Survie à 1 mois	Survie à 1 an	Survie à 5 ans	Survie à 10 ans	Survie à 15 ans	Médiane de survie (mois)
Greffe rein-pancréas	1311	86,2% [84,3% - 88,0%]	79,5% [77,2% - 81,6%]	70,2% [67,6% - 72,7%]	58,0% [54,8% - 61,0%]	NO	NO
nombre de sujets à risque*		1121	1007	693	315	89
Greffe pancréas isolé	160	81,3% [74,3% - 86,5%]	71,2% [63,5% - 77,6%]	55,7% [47,3% - 63,4%]	46,6% [37,1% - 55,6%]	NO	115,0 [50,5 - .]
nombre de sujets à risque*		130	108	63	26	3

[] : Intervalle de confiance
NO : non observable
* : Nombre de malades restant à observer pour chaque temps et pour lesquels aucun évènement n'est survenu

La survie des greffons pancréatiques à 1 an et à 5 ans est significativement meilleure lorsque la greffe pancréatique est combinée à une greffe rénale comme cela est rapporté dans les autres pays, faisant de ce type de greffe le traitement de référence.

Greffe d’îlots de Langerhans

La greffe d’îlots de Langerhans est réservée à des malades diabétiques de type I qui ne sont pas encore parvenus au stade d’insuffisance rénale, et qui ne justifient pas une indication de greffe de pancréas (organe) pour des raisons évidentes de rapport bénéfice/risque défavorable. Lors d’une greffe d’îlots de Langerhans, seuls les îlots de cellules du pancréas capables de sécréter de l’insuline sont injectés au malade. Le nombre d’îlots isolés à partir d’un donneur n’est pas toujours suffisant pour corriger totalement le diabète. Certains receveurs sont donc amenés à recevoir des îlots issus de plusieurs donneurs. Au 1er janvier 2016, 24 malades restaient en attente d’une greffe d’îlots et 13 malades ont été inscrits pendant l’année. Au cours de l’année 2016, 26 injections d’îlots de Langerhans ont été effectuées, soit une diminution de l’activité depuis 3 ans après un pic d’activité en 2013 avec 44 injections réalisées. Parmi celles-ci, 12 étaient une première injection, 9 une deuxième injection, 5 une troisième injection. En 2016, 24 pancréas parmi les 90 reçus à visée clinique à un laboratoire d’isolement actif ont abouti à une greffe d’îlots soit un rendement de 27 %. Avec l’ouverture du laboratoire de l’hôpital Saint-Louis à Paris qui, depuis août 2014, se rajoute à ceux de Lille, Grenoble et Genève, quatre laboratoires sont disponibles. Cependant, les échanges avec le laboratoire de Genève ont été difficiles en 2016 en raison d’une réorganisation interne.
Les résultats à long terme des protocoles mis en œuvre depuis le début de cette activité ont permis de mieux préciser la place de la greffe d’îlots dans le traitement du diabète et d’améliorer régulièrement les résultats. Les résultats compilés au niveau international indiquent, dans les derniers protocoles, une insulino indépendance qui atteint 50%, ce qui est comparable aux résultats obtenus avec une greffe de pancréas isolé. Le taux et la durée d’insulino indépendance ne sont pas analysables actuellement à partir de la base de données Cristal.
Jusqu’en 2014, les greffes d’îlots ont été réalisées exclusivement dans le cadre de protocoles de recherche. Le protocole TRIMECO, essai multicentrique contrôlé randomisé de phase 3, comparant l’efficacité métabolique de la transplantation d’îlots pancréatiques à l’insulinothérapie intensive a inclus 46 patients entre 2015 et 2016 et a apporté la preuve du bénéfice de la greffe sur un indicateur métabolique. Les résultats sont en cours de publications.
La sortie des protocoles de recherche clinique vers le passage en soin de routine va passer par une évaluation médico-économique via l’étude STABILOT (PRME 2015-2020) essai de phase 3 contrôlé randomisé, qui évaluera l’impact médico-économique de la transplantation d’îlots chez le patient DT1 présentant une instabilité métabolique grave. Ce projet, commun à toutes les équipes françaises, compare l’impact médico-économique (coût-utilité) à 1 an, de 2 stratégies : greffe d’îlots versus traitement médical optimal chez des patients avec diabète de type 1 instable. Il prévoit l’inclusion de 30 patients.
L’objectif au terme de cette étude est l’homologation de la greffe d’îlots par la HAS et le financement par la CNAM en 2021.
Par ailleurs, l’étude pilote PIM (étude de l’efficacité métabolique de la greffe combinée de poumons et d’îlots pancréatiques dans la mucoviscidose) est en cours mais restreinte à des patients particuliers.
Dans le cadre d’un passage en soin de routine, une meilleure évaluation des résultats est nécessaire et passe par la saisie des données estimant l’insulino indépendance dans la base de données Cristal.

Tableau IL1. Evolution de la liste d'attente et devenir des candidats en greffe d’îlots de Langerhans

Tableau IL2. Evolution de l’activité de greffe d’îlots de Langerhans

Tableau IL3. Evolution des injections multi donneurs de greffe d’îlots de Langerhans

Tableau IL4. Liste d'attente et devenir des candidats en greffe d'îlots de Langerhans par équipe en 2016

Tableau IL5. Répartition des malades déclarés vivants avec un greffon fonctionnel dans les différentes équipes de greffe d’îlots de Langerhans, en fonction du délai écoulé depuis les dernières nouvelles : état de la base au 31 décembre 2016 des malades ayant eu une greffe d’îlots de Langerhans entre 2008 et 2015

En 2016, le pourcentage de malades pour lesquels le suivi n’est pas renseigné depuis plus d’un an est de 36%. Le taux de dossiers dont la mise à jour date de plus de deux ans ou est manquante est extrêmement variable d’une équipe à l’autre. Les données manquantes sont très préjudiciables dans cette phase d’évaluation finale.

Tableau IL6. Suivis après la première greffe d’îlots de Langerhans (2008-2015)

Tableau IL7. Activité des laboratoires d’isolement d’îlots de Langerhans à partir des donneurs prélevés en France (source : rapport d'activité d'isolement d’îlots de Langerhans de 2011 à 2014)

Tableau IL8. Activité des laboratoires d’isolement d’îlots de Langerhans à partir des donneurs prélevés en France (source : rapport d'activité d'isolement d’îlots de Langerhans à partir de 2015)

Greffe pancréatique et greffe d’îlots de Langerhans

Tableau PAIL1. Evolution de la liste d'attente et devenir des candidats en greffe pancréatique et en greffe d’îlots de Langerhans

Conclusion

En 2016, l’activité de la greffe pancréatique se redresse après deux années de régression grâce à la mobilisation de la communauté des transplanteurs et de l’Agence de la biomédecine. La poursuite de cet effort est indispensable pour répondre aux besoins et permettre un accès satisfaisant à la greffe combinée pancréas-rein reconnue comme le meilleur traitement du diabète de type 1 en insuffisance rénale sévère. La mortalité observée chez les patients diabétiques en dialyse fait qu’il y a une nécessité vitale à augmenter cette activité dont les résultats sont en constant progrès avec actuellement l’obtention d’une insulino-indépendance à 5 ans chez 70% des patients (ref ?). L’élargissement des critères d’accès à une catégorie prioritaire permettant l’éligibilité de candidats plus âgés va dans ce sens. Les caractéristiques cliniques « optimales » exigées pour les donneurs dans un contexte de vieillissement de ces donneurs est une des difficultés de ces greffes. Un recensement et des propositions aux équipes plus exhaustifs des pancréas, associés à l’élaboration de critères cliniques et paracliniques d’évaluation communs doivent permettre d’augmenter le nombre de pancréas prélevé. L’extension au pancréas des prélèvements de donneurs décédés après arrêt circulatoire contrôlé (catégorie Maastricht III) doit débuter en 2017 et devrait contribuer à augmenter le nombre de pancréas proposés. La difficulté technique du prélèvement et la nécessité de déplacer les équipes chirurgicales représentent le frein principal au développement de cette activité de greffe. La mutualisation du prélèvement, favorisée par la formation de nouveaux chirurgiens à ce type de prélèvement et de greffe mais aussi par l’organisation de réseaux sont des solutions à ces difficultés. Pour la greffe d’îlots de Langerhans, l’objectif est d’inscrire à moyen terme dans les soins de routine cette activité de recherche, dont les indications et l’efficacité sont démontrées, en assurant une continuité de son financement dans cette période intermédiaire grâce au protocole nationale d’évaluation médico-économique mis en place en 2015.