Matériel et méthodes

Les données issues des rapports d’activité des centres clinico-biologiques et des laboratoires d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) permettent de décrire l’ensemble des activités d’AMP en France réalisées en 2015, ainsi que les tendances observées durant les trois précédentes années et le cas échéant, d’ouvrir des pistes de réflexion et d’analyse complémentaire.

Exhaustivité

Les centres clinico-biologiques et les laboratoires d’AMP autorisés à pratiquer des activités d’AMP sont tenus au plan réglementaire d’adresser un rapport annuel d’activité à l’Agence de la biomédecine au 31 décembre de chaque année. La base de données utilisée par l’Agence pour la collecte de données issues des rapports de l’année 2015 a été gelée le 8 mars 2017.
En 2015, tous les centres ont transmis leur rapport d’activité à l’Agence : 102 centres clinico-biologiques et 93 laboratoires ont eu une activité. Un centre clinico-biologique n’a transmis que partiellement ses données (4/12 mois d’activité). L’activité d’AMP, décrite dans ce rapport, provient donc de l’exploitation des rapports annuels d’activité des centres ainsi que des corrections qu’ils ont apportées suite aux contrôles de qualité effectués par l’Agence.

Qualité des données

Contrôles de qualité

Un plan de validation des données est établi par l’Agence définissant les contrôles à appliquer pour chaque rapport d’activité reçu. Lors de ces contrôles, des données manquantes ou incohérentes peuvent être identifiées et une demande de clarification est adressée aux centres.
Les corrections apportées par les centres dans les délais requis sont prises en compte dans ce rapport. Les corrections apportées tardivement seront prises en compte dans le rapport de l’année prochaine.
Ainsi les données de l’année 2014 peuvent avoir été modifiées par rapport aux données déclarées dans le rapport de l’année passée. 

Règles d’imputation

Les données manquantes ou incohérentes qui n’ont pas fait l’objet de correction à temps, sont traitées en remplaçant la valeur manquante par une valeur vraisemblable compte-tenu des autres informations disponibles. Si aucune valeur vraisemblable ne peut être attribuée, les données du centre correspondant à l’indicateur problématique sont exclues.

Cohérence des données

Cette année encore, des centres ont envoyé leur rapport après la date limite du 31 décembre 2016. Ce retard entraîne des difficultés pour mener les contrôles et les corrections éventuelles et assurer une bonne qualité des données au moment du gel de base. L’Agence de la biomédecine est consciente de la lourdeur du travail requis et notamment de la difficulté de récupérer les données concernant les issues de grossesse1.

Commentaires

Champ de l’analyse

La description faite dans ce rapport concerne l’activité globale et les pratiques, telles qu’elles sont collectées dans les rapports annuels d’activité. Elle ne permet pas d’évaluer l’efficacité des procédés et des techniques en fonction des facteurs associés.
L’Agence dispose à présent d’un certain recul lui permettant de décrire les évolutions des activités au cours des années. Dans ce rapport, l’Agence a choisi de présenter les données des 4 dernières années. Il est ainsi possible d’observer des tendances concernant le volume de l’activité générale et des différentes techniques d’AMP, notamment celles liées aux dons ou à l’utilisation de techniques particulières.
Comme le prévoit la loi du 7 juillet 2011, l’Agence de la biomédecine a développé une évaluation des résultats des centres en prenant en compte les caractéristiques de la patientèle, en particulier l’âge des femmes. Ayant d’abord exploité les données des rapports annuels d’activité des centres clinico-biologiques, l’Agence utilise les données du registre national des FIV. Cette évaluation n’est pas rapportée ici ; elle est disponible sur le site de l’Agence dans un rapport spécifique2.
Une évaluation rigoureuse des activités d’AMP est indispensable pour identifier les pistes permettant d’améliorer les pratiques au bénéfice des couples. Avec le registre national des FIV, l’Agence développe en effet un outil performant et spécifique ouvrant des perspectives intéressantes. La participation des centres clinico-biologiques à ce registre est une obligation réglementaire depuis l’activité réalisée en 2010. Le projet nécessite une forte mobilisation des professionnels qui œuvrent à transmettre des données exhaustives et de bonne qualité, malgré les nombreuses difficultés de terrain.
Depuis l’année 2014, l’enveloppe financière MIG portant sur les surcoûts de l’AMP est attribuée aux établissements en fonction de l’activité de leur centre clinico-biologique d’AMP, mesurée sur la base d’indicateurs issus de l’exploitation des données adressées par les centres. Dédiée notamment à la participation au recueil de données du registre national des FIV, ainsi qu’à la récupération des données sur le déroulement de la grossesse, la naissance et l’état de santé de l’enfant, cette enveloppe sera renouvelée en fonction de l’exhaustivité et de la qualité des données transmises à l’Agence. On sait toutefois que ces attributions aux établissements ne se traduisent pas toujours par un déploiement de ces crédits en moyens nouveaux à destination des équipes des centres d’AMP3.
La constitution d’un registre de qualité est un long processus nécessitant la collaboration de tous les acteurs. L’exploitation des données du registre devient progressivement envisageable pour une partie des indicateurs, notamment ceux utilisés pour l’évaluation des résultats des centres et ceux permettant de satisfaire les données dans le rapport annuel d’activité des centres.

Répartition des tentatives en fonction du type d'AMP et de l'origine des gamètes

L’activité d’AMP est décrite dans les tableaux AMP1 et AMP2.
En 2015, 145 255 tentatives d’AMP ont été recensées, regroupant les inséminations, les fécondations in vitro et les transferts d’embryons congelés4 avec gamètes et embryons de différentes origines.
Si le volume global des activités d’AMP évolue peu depuis 2012 on note toutefois que le nombre des TEC augmente, ce qui décrit une évolution des pratiques avec notamment un objectif de prévention des grossesses multiples et de développement de la vitrification embryonnaire.
Pour 97% des AMP, les tentatives sont réalisées avec les gamètes des deux membres du couple. Dans 3% des cas, les tentatives utilisent des spermatozoïdes, des ovocytes ou des embryons issus de don.
Les inséminations artificielles (54 167 cycles), notamment intra-utérines (54 008 cycles), bien qu’en diminution, occupent toujours une large place au sein des activités d’AMP (37% de l’ensemble des tentatives). Principalement réalisées en intraconjugal, les inséminations intra-utérines font appel aux spermatozoïdes de donneur dans 6% des cas.
Les prélèvements d’ovocytes en vue de fécondation in vitro représentent 61 341 cycles auxquels il faut ajouter les 540 prélèvements d’ovocytes en vue de don (tableau AMP5). Les fécondations in vitro (TEC exclues) mettent en jeu les gamètes d’un donneur ou d’une donneuse dans un peu plus de 3% des cas.
En 2015, le recours à l’ICSI représentant 67% de l’ensemble des tentatives de fécondation in vitro quelle que soit l’origine des gamètes utilisés (tableau AMP1) semble se stabiliser ces dernières années. On peut remarquer que la pratique d’ICSI reste majoritaire lorsqu’il est fait appel à des ovocytes ou des spermatozoïdes issus de don.
L’activité d’accueil d’embryons reste minime ayant conduit à réaliser 145 transferts embryonnaires dans les  15 centres ayant réalisé des transferts en 2015.
Le nombre d’accouchements rapporté au nombre des grossesses échographiques obtenues après AMP est globalement de 80,7%. Ceci traduit un taux de fausses couches spontanées (FCS) de l’ordre de 19,3% ; le taux de FCS dépasse les 20% après TEC (en intraconjugal et après don de gamètes).

Tableau AMP1. Evolution de l'activité globale d'AMP entre 2012 et 2015

Tableau AMP2. Résumé de l'activité et des résultats d'AMP en 2015

Parmi les évolutions destinées à améliorer les pratiques, le nombre d’embryons transférés par transfert continue de diminuer progressivement, reflet d’une politique de transfert embryonnaire plus prudente visant à réduire le nombre de grossesses multiples et prévenir ainsi leurs complications maternelles et fœtales (>tableau AMP3).
On note en effet un taux plus important de transferts mono-embryonnaires après FIV ou ICSI, passant de 34% en 2012 à 42,3% en 2015. La même évolution est retrouvée en transfert d’embryons congelés où 63,6% des transferts concernent un seul embryon en 2015. Si le taux d’accouchement varie peu, le taux des accouchements multiples est parallèlement en constante diminution (En 2015 en intraconjugal, 14% en FIV et 13,7% en ICSI (tableau AMP20 et tableau AMP25)). On constate toutefois, malgré le recours à des réductions embryonnaires, 14 accouchements de triplés (ou plus) après FIV, ICSI ou TEC réalisés en 2015 dont 7 après TEC en intraconjugal, quelle que soit l’origine des gamètes et des embryons (>tableau AMP3).
On signale également des accouchements de triplés (n=18) après insémination, où les pratiques de stimulation ovarienne doivent tenir compte des facteurs de risque de grossesses multiples. En cas de dépassement de l’objectif fixé en termes de nombre de follicules en développement, la décision d’annulation du cycle doit pouvoir être prise.
Les efforts observés ces dernières années doivent être poursuivis impliquant une meilleure prise en compte des facteurs de risque afin de limiter les grossesses multiples après inséminations et transferts embryonnaires.

Tableau AMP3. Nombre d'embryons transférés et accouchements multiples de 2012 à 2015*

Tableau AMP4. Evolution de l'âge des femmes à l'AMP de 2012 à 2015, quelle que soit l'origine des gamètes et la technique utilisée

Les centres et l'offre de soins en AMP

L’offre de soins en AMP est assez bien répartie sur le territoire, la Corse et la Guyane sont les seules régions françaises dépourvues de centre clinico-biologique d’AMP et même de laboratoire d’insémination en ce qui concerne la Guyane.
En 2015, en tenant compte des centres d’AMP ayant adressé un rapport annuel d’activité à l’Agence de la biomédecine,

• 101 centres clinico-biologiques ont assuré les activités de fécondation in vitro (figure AMP2) et  1 centre réalise des prélèvements epididymo-testiculaires de spermatozoïdes sans réaliser de fécondation in vitro. Les régions les plus dotées sont l’Ile-de-France, Rhône-Alpes, la Bretagne et PACA,
• 186 laboratoires ont assuré les préparations de sperme en vue d’insémination artificielle. Cela concerne à la fois les laboratoires de la plupart des centres clinico-biologiques et les laboratoires qui pratiquent uniquement les préparations de sperme en vue d’insémination artificielle (figure AMP1).

Figure AMP1. L'offre de soins en insémination artificielle en 2015

Figure AMP2. L'offre de soins en fécondation in vitro en 2015

Dans les départements ultramarins, l’activité est assurée par deux centres sur l’ile de la Réunion, un centre en Martinique et un centre clinico-biologique et un laboratoire d’AMP en Guadeloupe.

L'activité d'AMP

En 2015, 53 laboratoires sur les 186 laboratoires pratiquant la préparation de spermatozoïdes en vue d’insémination (laboratoires d’IA et centres clinico-biologiques d’AMP) ont une activité faible, avec moins de 100 inséminations intra utérines (figure AMP3). Par ailleurs, 5 centres clinico-biologiques ont réalisé moins de 150 fécondations in vitro (figure AMP4). Ces éléments sont à intégrer à la réflexion actuelle sur l’état de l’offre de soins au niveau de chaque région.

Figure AMP3. Répartition des laboratoires selon le nombre d'inséminations* réalisé en 2015 (n=186)

*Inséminations intra-utérines et intra-cervicales

En 2015, en moyenne les laboratoires ont réalisé 291 inséminations artificielles. (Le nombre médian d’insémination est de 186).

Figure AMP4. Répartition des centres clinico-biologiques selon le nombre de ponctions* réalisé en 2015 (n=101)

*Ponctions d’ovocytes dans le cadre des fécondations in vitro réalisées en intraconjugal et avec don de sperme

En 2015, en moyenne les laboratoires ont réalisé 607 ponctions. (Le nombre médian de ponctions est de 544).

Dans les figures AMP5 et AMP6, l’activité d’AMP est rapportée à la population des femmes âgées de 18 à 45 ans pour chaque région. On constate des disparités régionales qui vont de 0,2 à 6,7 inséminations et de 1,6 à 7 fécondations in vitro par millier de femmes. Les régions ayant une activité importante en insémination comme en fécondation in vitro sont notamment l’Ile-de-France, les Pays de la Loire, Rhône-Alpes, Bretagne et PACA.

Ces données reflètent l’activité des régions, mais ne tiennent pas compte des flux des patients dont les lieux de résidence sont éloignés des centres. Une étude cartographique plus complète réalisée sur les années antérieures est disponible sur le site Internet de l’Agence5.

Figure AMP5. Activité d'insémination artificielle 2015

Figure AMP6. Activité de fécondation in vitro 2015

Figure AMP7. La pratique de l'ICSI en 2015

Comme le montre la figure AMP7, la part des fécondations in vitro réalisées en ICSI varie de 44% à 86%. Cette part est supérieure à 71,7% en Alsace, Basse-Normandie, Champagne-Ardenne, Bourgogne, Picardie et Rhône-Alpes. La pratique de l’ICSI dépend en théorie de la fréquence des indications masculines dans la population traitée, mais les différences régionales observées sont vraisemblablement plus liées aux pratiques des centres présents dans les régions.

Taux de grossesse et d'accouchement

Les différences observées sur les taux de grossesse et d’accouchement par transfert en fonction des techniques et de l’origine des techniques (figures AMP8 et AMP9) sont davantage liées aux indications de ces différentes AMP (pathologies associées, causes de l’infertilité, etc.) qu’aux procédés eux-mêmes.  
Après transfert d’embryons congelés, les taux d’accouchement par transfert embryonnaire se situent, selon l’origine des gamètes ou des embryons, entre 17 et 18% si on ne tient pas compte des transferts d’embryons congelés après don d’ovocytes qui sont réalisés dans 69% des cas avec un seul embryon et dont les taux d’accouchement par transfert sont de 14% en 2015. On peut voir ici que des chances de succès supplémentaires sont offertes aux couples dès lors qu’il a été possible de conserver des embryons après la fécondation in vitro ; ils pourront ainsi bénéficier d’un ou de plusieurs transferts embryonnaires supplémentaires. Au total, les naissances issues de transferts d’embryons congelés (sans prendre en compte les transferts réalisés dans le cadre d’un accueil d’embryons) représentent un peu plus du cinquième du total des naissances (5 371 sur 24 839) ce qui représente une progression de 17% par rapport à l’année précédente (4 654 sur 25 208).

Figure AMP8. Taux de grossesses échographiques après tentative* d'AMP selon la technique et l'origine des gamètes en 2015

*Tentatives : cycles d'insémination artificielle (IIU, IIC) ; ponctions d'ovocytes dans le cadre des fécondations in vitro (FIV, ICSI), à l'exclusion des ponctions suivies de la congélation de la totalité de la cohorte embryonnaire transférable ou congelable ; mises en fécondation (don d’ovocytes) ; transferts d'embryons congelés (TEC)
N : nombre de tentatives

Figure AMP9. Taux d'accouchements après tentative* d'AMP selon la technique et l'origine des gamètes en 2015

*Tentatives : cycles d'insémination artificielle (IIU, IIC) ; ponctions d'ovocytes dans le cadre des fécondations in vitro (FIV, ICSI), à l'exclusion des ponctions suivies de la congélation de la totalité de la cohorte embryonnaire transférable ou congelable ; mises en fécondation (don d’ovocytes) ; transferts d'embryons congelés (TEC)
N : nombre de tentatives

Enfants nés après AMP

Selon l’INSEE, en 2015, 798 9486 nouveau-nés ont vu le jour en France. Les enfants, conçus après une AMP réalisée en 2015, au nombre de 24 839, représentent 3,1% des enfants nés de la population générale cette année-là. Ce taux augmente légèrement chaque année depuis 2009 (2,6% en 2009, 2,7% en 2010, 2,9% en 2013, 3,1% en 2014). Un enfant sur 32 est donc issu d’AMP en 2015.
Les figures AMP10 et AMP11 montrent la part respective des enfants nés selon l’origine des gamètes et des embryons, selon les techniques d’AMP et selon le contexte éventuel de gamètes conservés dans le cadre d’une préservation de la fertilité. 
On note ainsi que 5% des enfants conçus par AMP sont nés grâce à un don (1 254 enfants) : 

• 3,9% des enfants sont issus d’un don de spermatozoïdes (971 enfants),
• 1% d’un don d’ovocytes (256 enfants),
• 0,1% d’un accueil d’embryons (27 enfants).

On peut ainsi estimer qu’en 2015, dans la population générale, près d’1 enfant sur 637 a été conçu grâce à un don de gamètes ou d’embryons.
Notons que parmi les 24 839 enfants nés issus d’une AMP réalisée en 2015 :

•  24,8% (6 160 enfants) ont été conçus par insémination intra-utérine, AMP la plus simple, la moins invasive et la moins coûteuse. L’insémination intra-utérine vient ici confirmer sa place au sein des traitements de l’infertilité,
• 21,7% (5 398 enfants) sont issus d’une congélation embryonnaire. Ce nombre en constante augmentation (18,6% en 2014, 16% en 2013, 14,5% en 2012) témoigne de la diminution du nombre d’embryons transférés et de la place croissante des transferts différés d’embryons dans la stratégie de prise en charge des couples en AMP. Ces évolutions sont favorisées par le développement de la vitrification embryonnaire et la meilleure survie des embryons après réchauffement.

Les enfants issus d’une AMP intraconjugale réalisée en 2015 avec des gamètes ou des tissus germinaux conservés en vue de préserver la fertilité sont encore peu nombreux (181 enfants).

Figure AMP10. Part des enfants nés après AMP en 2015 selon les techniques d'AMP quelle que soit l’origine des gamètes et des embryons (N=24 839)

Figure AMP11. Part des enfants nés après AMP en 2015 selon le contexte (N=24 839)

Le don de gamètes

Dans 3,3% des cas, les tentatives d’AMP font appel aux gamètes issus d’un don (tableau AMP1).
Bien que l’activité de don d’ovocytes augmente constamment, le don d'ovocytes en France reste encore insuffisamment développé en 2015 pour répondre à la demande et satisfaire la liste des couples inscrits en attente (tableau AMP5).
En 2015, 540 prélèvements d’ovocytes ont été effectués en vue de don. Parmi eux, le don d’ovocytes au cours d’une tentative de fécondation in vitro réalisée pour la femme elle-même reste minoritaire (2,6%). En 2015, selon les déclarations des centres dans les rapports d’activité, 18,7% des donneuses sont âgées de plus de 35 ans (tableau AMP76).
Dans les 29 centres actifs et autorisés pour l’activité de don d’ovocytes (19 régions ; figures AMP12 et AMP13) :

• 889 tentatives de fécondations in vitro ont été réalisées pour des couples receveurs (FIV hors ICSI, ICSI, tableau AMP2),
• 379 transferts d’embryons congelés issus de don d'ovocytes sont venus s’ajouter aux tentatives de fécondation in vitro la même année (tableau AMP2),
• Au total, en 2015, 1 072 transferts embryonnaires ont été réalisés pour 818 couples ayant bénéficié au cours de l’année d’au moins une tentative (tableau AMP5),
• 256 enfants ont été conçus grâce à un don d'ovocytes (figure AMP30),
• 29,2% des tentatives (FIV hors ICSI, ICSI, TEC) ont été réalisées pour des femmes ayant plus de 40 ans au moment de la tentative (tableau AMP69).

Le nombre de couples inscrits sur les listes d’attente de don d'ovocytes a beaucoup augmenté entre 2009 et 2013. Il semble s’être stabilisé en 2014 et 2015 (tableau AMP5). Il faut toutefois interpréter ces résultats avec prudence, ces listes n’étant pas toujours mises à jour. Pour augmenter ses chances d’être pris en charge, un même couple a pu s’inscrire dans plusieurs centres, avoir réalisé son projet parental ailleurs, en France ou à l’étranger, ou encore avoir interrompu sa démarche. De même certains couples se dirigent d’emblée vers un don d’ovocytes à l’étranger sans avoir préalablement été inscrits sur les listes d’attente d’un centre autorisé en France.
Il faut noter qu’un équilibre semble exister en 2014 et 2015 entre les nouvelles demandes acceptées dans l’année (n=871 et 801 respectivement) et le nombre de couples ayant bénéficié d’au moins une tentative la même année (n=861 et 818, tableau AMP5). L’Agence de la biomédecine estime toujours qu’avec 900 donneuses supplémentaires, il serait possible de répondre aux nouvelles demandes et satisfaire le besoin des couples inscrits en liste d’attente. Une réflexion devrait être menée en vue d’une évaluation plus précise des besoins.
Il faut également noter que l’activité de don d’ovocytes devrait progresser dans les prochaines années notamment dans certaines régions où de nouveaux centres se sont récemment impliqués alors que ces régions en étaient jusqu’alors dépourvues (Pays de la Loire et Limousin par exemple). Restent une région de métropole (Poitou-Charentes) ainsi que la Martinique, la Guyane et la Corse, qui ne disposent pas des autorisations nécessaires à l’activité de don d’ovocytes. En outre l’ouverture du don des gamètes aux personnes n’ayant pas procréé depuis le début de l’année 2016 devrait également avoir une influence notable sur l’offre en matière de dons de gamètes.
Les deux cartes proposées ci-dessous sont superposables, la gestion du don (recrutement et prélèvements ovocytaires chez les donneuses) et l’attribution, la mise en fécondation et le transfert embryonnaire (chez les couples receveurs) sont contemporains et réalisés dans la grande majorité dans un centre d’AMP qui dispose des autorisations clinique et biologique nécessaires à l’activité de don d’ovocytes (figures AMP12 et AMP13).

Figure AMP12. Don d'ovocytes en 2015 : les donneuses

Figure AMP13. Don d'ovocytes en 2015 : les couples receveurs

Concernant le don de spermatozoïdes, on constate en 2015 une stabilisation du nombre de donneurs acceptés dans l’année (tableau AMP5) :

• Dans les 29 centres actifs autorisés pour le don de spermatozoïdes, en 2015, 255 donneurs ont été acceptés.
• Le ratio entre le nombre de donneurs acceptés et le nombre de couples demandeurs reste à 1 pour 10. En 2015, avec un nombre moyen de 47 paillettes constituées par donneur et mis à la disposition des centres pour les couples receveurs, un certain équilibre est atteint et on considère que le nombre de couples inscrits sur les listes d’attente des centres autorisés correspond au nombre de couples qui bénéficient d’au moins une tentative la même année.
• L’ensemble des centres clinico-biologiques et les laboratoires d’AMP peuvent participer à l’activité d’AMP en utilisant les spermatozoïdes issus d’un don préalablement organisé dans un centre spécialisé. En 2015, 2 382 couples ont bénéficié d’au moins une tentative d’AMP avec les spermatozoïdes d’un donneur.

Tableau AMP5. Don de gamètes de 2012 à 2015

Les figures AMP14 et AMP15 montrent la répartition des techniques utilisées dès lors que des spermatozoïdes issus de don sont utilisés, privilégiant parmi les fécondations in vitro, l’ICSI (82%) et parmi les inséminations artificielles les inséminations intra utérines (95%).

Figure AMP14. Nombre de ponctions en vue d’une AMP avec sperme de donneur effectuées en FIV et en ICSI depuis 2012

Figure AMP15. Nombre de cycles d'insémination artificielle intra-utérine (IIU) et intra-cervicale (IIC) avec sperme de donneur effectués depuis 2012

Les autoconservations dans le cadre de la préservation de la fertilité

La conservation des gamètes et/ou de tissus germinaux en vue de préserver la fertilité entre dans le champ des activités d’AMP. Elle est proposée dans 49 centres clinico-biologiques d’AMP spécifiquement autorisés.
L’activité est décrite à partir des données figurant dans les rapports annuels d’activité de ces centres (tableau AMP6). Au cours de l’année 2015,

• Du côté masculin :
• 4 705 nouvelles autoconservations de spermatozoïdes ont été réalisées dans le contexte de la préservation de la fertilité dans les 48 centres concernés,
• 82 conservations de tissus testiculaires ont été effectuées dans 15 centres ; ces conservations concernent des patients jeunes pour lesquels il a été impossible de recueillir un éjaculat.
• Du côté féminin :
• 784 nouvelles conservations d’ovocytes dans 39 centres,
• 322 nouvelles conservations de tissu ovarien ont été réalisées dans 30 centres.

Au total, au 31 décembre 2015, 53 999 patients disposaient de gamètes et/ou de tissus germinaux conservés en vue de préservation de la fertilité ; dans 91% des cas, il s’agit de spermatozoïdes conservés (tableaux AMP42 - AMP45).
La réutilisation des gamètes et/ou tissus germinaux conservés reste très limitée en 2015. En effet,

• certains patients, encore très jeunes, ne sont pas en situation de faire une demande de restauration de la fertilité,
• les techniques de préservation et de restauration ne sont pas toutes stabilisées, certaines autorisées récemment (vitrification ovocytaire), d’autres relevant encore de la recherche (greffe de cortex ovarien), d’autres enfin gardant un caractère expérimental sans application clinique possible encore à ce jour (tissus testiculaire chez le garçon prépubère).
• dans certains cas, la fertilité n’a pas été altérée par la pathologie et ses traitements et les patients ne présentent pas l’infertilité qui justifierait de recourir à une AMP utilisant les gamètes autoconservés.

Tableau AMP6. Préservation de la fertilité : conservation de gamètes et de tissus germinaux en 2015

Les autoconservations dans le cadre de l'AMP

Les autoconservations des gamètes au cours d’une AMP répondent à différentes situations médicales (prélèvement de spermatozoïdes au niveau testiculaire, crainte d’échouer au recueil de spermatozoïdes le jour de la tentative par exemple). Pour les ovocytes, il peut s’agir d’une opposition du couple à la congélation embryonnaire. D’autres raisons peuvent justifier d’autoconserver des gamètes dans le cadre d’un projet parental en cours ; dans ces situations, la conservation, à distinguer de la préservation de la fertilité, n’est pas assurée sur le long terme.
En 2015, 5 640 patients ont bénéficié d’une autoconservation de spermatozoïdes au cours d’une prise en charge en AMP. Cette activité apparait stable au cours de ces dernières années.
Ainsi en 2015, 3 607 tentatives d’AMP (IIU, FIV, ICSI, TEC) ont été réalisées avec des paillettes de spermatozoïdes autoconservés et 762 enfants en sont nés. Les résultats de ces tentatives sont décrits dans le tableau AMP40.

 Moins développée pour les ovocytes, l’autorisation de la technique de vitrification étant récente, l’activité d’autoconservation en cours d’AMP a concerné 736 patientes en 2015. Dans 34% des cas, seule une partie de la cohorte ovocytaire prélevée a été conservée, le reste de la cohorte ayant été mis en fécondation.
En 2015, 593 tentatives d’ICSI et de TEC ont été réalisées avec des ovocytes préalablement vitrifiés et 90 enfants en sont nés. Les données concernant l’utilisation des ovocytes autoconservés sont disponibles dans le tableau AMP41.

Les embryons conservés et le projet parental

Comme le montre la figure AMP16, la part des embryons obtenus qui sont congelés varie, en 2015, de 9,3% à 33,6% selon les régions.
La pratique de la congélation embryonnaire et la part des embryons congelés dépendent à la fois du nombre d’ovocytes mis en fécondation et donc de l’âge des patientes, des taux de fécondation et de la qualité des embryons obtenus mais aussi de la stratégie de transfert, de culture prolongée et de congélation propres à chaque centre de la région.
En 2015, 49,1%, 45,1% et 41,4% des ponctions en vue de FIV hors ICSI, d’ICSI intraconjugales avec spermatozoïdes éjaculés et d’ICSI avec spermatozoïdes recueillis par voie chirurgicale ont été suivies d’une congélation embryonnaire dont 6,5%, 7,1% et 5,9% respectivement avec congélation de toute la cohorte embryonnaire (tableaux AMP20, AMP25 et AMP27) . Cette part des congélations embryonnaires augmente progressivement ces dernières années. Fait nouveau en 2015, la majorité de ces embryons (76,4%) ont été vitrifiés (tableaux AMP22 et AMP29).
Au 31 décembre 2015, on dénombrait 221 538 embryons conservés pour 74 144 couples (tableau AMP7). Chaque année, des relances sont faites par les centres pour interroger les couples sur leur souhait de poursuivre ou non la conservation. Les embryons peuvent être conservés pendant plusieurs années sans dommage, dans différentes situations :

• Celle d’un projet parental en cours pour 70,7% d’entre eux est la situation la plus fréquente (152 907 embryons pour 52 447 couples concernés). Les embryons sont alors destinés à être décongelés/dévitrifiés et transférés, dans les mois ou années suivantes pour la poursuite du projet parental,
• Dans 14,6% des cas (34 089 embryons), les couples n’ont plus de projet parental pour les embryons conservés. Avec le consentement du couple, les embryons pourront être accueillis par un autre couple ou donnés pour la recherche. Ceux-ci sont principalement conservés dans les centres d’AMP où ils ont été congelés tant que la mise en œuvre de l’accueil d’embryons ou de la recherche n’est pas effective (pour moitié dans chacune de ces alternatives sur les quatre dernières années).
• Pour 14,6% des embryons conservés (34 542 embryons), les couples ne répondent pas aux relances annuelles ou ne sont pas en accord quant à leur devenir. Dans ces situations, il est mis fin à la conservation si les embryons sont conservés depuis au moins 5 ans7.

Figure AMP16. Les embryons congelés en 2015

Si les deux membres du couple le souhaitent, il est mis fin à la conservation. Les embryons pour lesquels les couples ont consenti à l’arrêt de la conservation conformément à la loi ne sont pas comptabilisés ici.
Le tableau AMP46 présente l’évolution de ces données au 31 décembre des 4 dernières années. Le tableau AMP47 renseigne sur les choix faits en 2015 par les couples n’ayant plus de projet parental pour les embryons conservés.

Tableau AMP7. Conservation d'embryons au 31 décembre 2015

L'accueil d'embryons

Certains couples disposent d’embryons conservés alors qu’ils n’ont plus de projet parental. La loi prévoit qu’ils peuvent consentir à ce que ces embryons conservés soient accueillis par un autre couple.
Cette activité est modeste en 2015 comme au cours des années précédentes, sans rapport avec le nombre d’embryons conservés et disponibles en théorie pour l’accueil. Au cours de l’année 2015, en effet, 534 couples ont proposé que leurs embryons soient accueillis et cela représente potentiellement 1 528 embryons conservés (tableau AMP47).
En 2015, 145 transferts ont été réalisés chez 128 couples receveurs et ont conduit à la naissance de 27 enfants (tableaux AMP2 et AMP8).
Les principaux freins au développement de cette activité sont bien identifiés ; citons notamment :

• la complexité de la procédure pour les centres clinico-biologiques d’AMP qui disposent tous d’embryons conservés destinés à l’accueil. L’activité d’accueil d’embryons implique au minimum une collaboration formalisée avec l’un des18 centres spécifiquement autorisés pour sa mise en œuvre, qui n’est pas effective pour de nombreux centres aujourd’hui,
• la difficulté de la démarche pour les couples concernés, au plan psychologique, à la hauteur de la représentation qu’ils ont de ces embryons conservés, qu’ils soient en situation de donner comme d’accueillir des embryons, et au plan des démarches administratives imposées aux couples.  

Comme le montre la figure AMP17, dans 14 régions de France, aucun centre n’a encore mis en œuvre l’accueil d’embryons en 2015.

Figure AMP17. Accueil d'embryons en 2015

Tableau AMP8. Accueil d'embryons de 2012 à 2015

L'AMP en contexte viral

Recueil anticipé de l'activité 2016 d'AMP réalisée en contexte viral ZIKA

Tableau AMP9. Activité de conservation des gamètes en cours de projet d'AMP pour des couples résidant dans un département français d'Amérique (DFA)

Tableau AMP10. Tentatives d'AMP réalisées en contexte viral ZIKA pour des couples résidant dans un département français d'Amérique (DFA)

Cette très faible activité a été réalisée pour des couples résidant en DFA ayant projeté de mener leur éventuelle grossesse en métropole.

Pour les couples ayant été exposés lors d’un voyage mais ne résidant pas dans une zone à risque, il était recommandé notamment de rechercher la présence de virus dans la préparation finale des spermatozoïdes avant d’utiliser celle-ci pour la tentative d’AMP.  
Ainsi en 2016, 28 tentatives d’AMP (IIU, FIV, ICSI et TEC) ont été réalisées dans un circuit d’AMP en contexte viral. 8 centres d’AMP ont été concernés.

Tableau AMP11. Activité d'AMP réalisée en contexte viral ZIKA après un séjour* de l'homme dans une zone de circulation active du virus ZIKA

Activité 2015 d'AMP en contexte viral: VIH, VHB ou VHC

Tableau AMP12. Prise en charge des patients VIH+ (avec ou sans co-infection avec d'autres virus) en 2015

L’AMP peut être proposée aux couples dont l’un des membres (ou les deux) est infecté par le VIH et/ou par le virus de l’hépatite B ou C. Dans ces indications prévues par la loi, le recours à l’AMP est destiné à permettre à ces couples d’avoir un enfant dans les meilleures conditions tout en protégeant le conjoint et l’enfant de la contamination et/ou à traiter l’infertilité des couples. Ces activités sont réalisées en toute sécurité dans des centres ayant mis en place des procédures et des circuits adaptés conformément aux règles de bonnes pratiques en AMP.
Avec 596 tentatives réalisées en 2015, l’activité d’AMP pour les patients infectés par le VIH diminue progressivement (tableaux AMP12, AMP35 et AMP36). Depuis la mise en place des nouvelles thérapeutiques et la négativation de la charge virale de façon prolongée chez les patients traités, l’AMP réalisée dans ce contexte est dorénavant plus souvent proposée pour répondre à un problème d’infertilité que pour éviter le risque de transmission virale.
Proposée dans 12 régions en France (figures AMP18 et AMP19), l’AMP en contexte viral VIH représente 0,4% des tentatives d’AMP intraconjugales. Il existe un bon équilibre entre l’offre et la demande mais une mauvaise répartition de l’activité sur le territoire impose des déplacements importants à certains couples.
Comme les années précédentes, les résultats sont très variables selon le type d’AMP utilisée et selon les situations des couples vis-à-vis de l’infection par le VIH (l’homme et/ou la femme atteint(e)(s)) (tableaux AMP35 et AMP36). Les différences observées sont vraisemblablement liées au contexte dans lequel elles sont réalisées. Les résultats sont significativement inférieurs aux résultats globaux dès lors que la femme est infectée par le VIH. Dans certains cas, le nombre de tentatives est trop faible pour pouvoir interpréter les résultats. Au total, 73 enfants sont nés suite à une AMP réalisée dans ce contexte (tableau AMP12).

Figure AMP18. AMP en contexte viral en 2015: prise en charge des couples où seul l'homme est infecté par le VIH

Figure AMP19. AMP en contexte viral en 2015 : Prise en charge des couples où la femme seule ou les deux membres du couple sont infectés

En 2015, dans 16 régions des centres proposent l’AMP pour des couples infertiles dont l’un des membres est atteint du VHC et ou du VHB (figure AMP20). Dans ce contexte, 1 201 tentatives ont été réalisées et 173 enfants sont nés (tableaux AMP13, AMP37, AMP38).

Tableau AMP13. Prise en charge des patients VHC / VHB en 2015

Figure AMP20. AMP en contexte viral en 2015: prise en charge des couples où l'un des deux membres est infecté par le VHC ou le VHB

La culture prolongée

Utilisée dans 28,1% et 26,3% des FIV et des ICSI respectivement et près de 43% des transferts d’embryons congelés (tableau AMP14), elle consiste à prolonger de trois jours en moyenne la culture embryonnaire pour identifier les embryons capables de se développer in vitro jusqu’au stade de blastocyste.
Le recours à la culture prolongée, maintenant réalisée dans 96 centres d’AMP, a progressivement augmenté au cours des dernières années (tableaux AMP14 et AMP82). Toutefois, selon les centres, le recours à cette technique varie de 1% à 100% des tentatives. Les pratiques de culture prolongée sont hétérogènes, pouvant intéresser l’ensemble de la cohorte embryonnaire ou, dans certains centres, seulement les embryons surnuméraires (non transférés et non congelés au stade précoce) qui sont alors congelés ou vitrifiés au stade de blastocyste.
En 2015 (tableau AMP85),

• 52,9% des embryons J2-J3 mis en culture prolongée ont atteint le stade de blastocyste,
• le taux d’implantation est de 29% par blastocyste transféré,
• 1,2 blastocystes sont transférés en moyenne par transfert,
• 43,3% des blastocystes obtenus sont congelés.

Avec des taux de grossesse échographique de 25,6% et d’accouchement de 21,2% par ponction, et de 36,7% de grossesse et de 30,4% d’accouchement par transfert de blastocyste congelé, la culture prolongée a permis en 2015, la naissance de 6 518 enfants (tableaux AMP84 et AMP86). Ainsi la part des enfants nés après fécondation in vitro (FIV, ICSI et TEC) issus de la technique de culture prolongée est de l’ordre de 35%.

Au regard des taux d’implantation obtenus et des progrès techniques de congélation des blastocystes (recours à la vitrification), les équipes devraient être encouragées à recourir au transfert d’un seul blastocyste, le plus souvent possible en fonction du contexte clinique.

Tableau AMP14. AMP issue de culture prolongée : part des tentatives réalisées en France en 2015

Les techniques particulières d'AMP

Les professionnels de l’AMP cherchent constamment à augmenter les chances de succès des fécondations in vitro ; des variantes des techniques usuelles ont été développées :

• l’IMSI (Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection),
• l’éclosion assistée,
• la maturation in vitro,
• les cycles « naturels ».

En l’absence d’études scientifiques randomisées portant sur de grands effectifs, les publications ont apporté des informations contradictoires ou peu concluantes, ne permettant pas de préciser les indications pour lesquelles la technique pourrait confirmer son utilité clinique.
Les données présentées ici ne sont que purement descriptives.

Tableau AMP15. AMP issue de techniques particulières : part des tentatives réalisées en France en 2015

L'IMSI

L’IMSI est une technique particulière d’ICSI qui consiste à « sélectionner » les spermatozoïdes destinés à être micro injectés selon leur morphologie examinée à un fort grossissement.
L’IMSI a été utilisée au cours de 3 660 ICSI en 2015 (environ 9% des ICSI réalisées) dans 43 centres, ce qui représente une pratique stable depuis quatre années consécutives (tableau AMP96).

Les taux de grossesse et d’accouchement, respectivement 24,9% et 19,3% par ponction, sont globalement comparables à ceux obtenus en général après ICSI (tableau AMP97).
Ces résultats ne peuvent pas être interprétés sans tenir compte du contexte de l’infertilité pour lequel l’IMSI a été réalisée, contexte que les rapports annuels d’activité ne permettent pas de connaître. Il est vraisemblable que cette technique, lourde et coûteuse, est plus souvent utilisée dans des situations d’échecs antérieurs répétés que de première intention.
Au total, l’IMSI aura permis la naissance de 1 018 enfants en 2015 (tableau AMP98).

L'éclosion assistée

L’éclosion assistée est un geste réalisé sur les embryons immédiatement avant leur transfert, consistant à ouvrir une brèche sur une partie de la zone pellucide pour favoriser l’implantation de l’embryon sur la muqueuse utérine. Ce processus serait défaillant dans certaines situations et conduirait à des échecs répétés après transfert d’embryons.
En 2015, l’éclosion assistée a été utilisée au cours de 1 635 tentatives (incluant les TEC) dans 19 centres, soit environ dans 1,8% des tentatives et reste donc confidentielle. Les taux de grossesse rapportés aux transferts sont respectivement de 26,7% après FIV et ICSI et de 23,8% après transfert d’embryons congelés. Les taux d’accouchement rapportés aux transferts sont respectivement de 21,1% après ponction en vue de FIV et d’ICSI et de 19,3% après décongélation en vue de transfert d’embryons congelés (tableau AMP89).
L’éclosion assistée aura permis en 2015 la naissance de 374 enfants (tableau AMP90).

La maturation in vitro

Elle consiste à prélever des ovocytes immatures au cours de cycles non ou faiblement stimulés. La maturation réalisée en laboratoire peut aboutir à une FIV/ICSI ou une cryoconservation. Proposée dans l’objectif de prévenir les effets de la stimulation ovarienne et du déclenchement dans certaines pathologies ovariennes ou dans le cadre de la préservation de la fertilité, elle se heurte à une maîtrise encore insuffisante des conditions de la maturation ovocytaire in vitro. Elle est peu utilisée du fait de faibles résultats et seuls 5 centres d’AMP y ont eu recours en 2015 (tableau AMP91).
Le taux d’accouchement est de l’ordre de 11,3% par ponction et de 22,2% par transfert (tableau AMP93).
Le recours à la MIV a concerné 76 tentatives (FIV hors ICSI, ICSI et TEC), avec 40 transferts embryonnaires et 10 enfants en sont issus (tableaux AMP93 et AMP94).

Les cycles naturels

De façon classique, pour près de 99% des tentatives de fécondation in vitro, FIV hors ICSI ou ICSI, un traitement de stimulation ovarienne est administré au préalable. Toutefois, certaines fécondations in vitro sont réalisées sans stimulation ovarienne préalable ou avec au plus une stimulation très douce voire mono folliculaire.
Proposés dans des situations particulières où l’hyperstimulation est considérée comme inefficace ou dangereuse, ces cycles naturels, réalisés dans 31 centres, représentent 442 cycles (soit environ 0,5% des fécondations in vitro) en 2015 (tableaux AMP100 et AMP101).
La technique paraît peu efficace mais elle est souvent proposée comme alternative à l’arrêt de la prise en charge. En 2015, les taux de grossesse et d’accouchement par ponction sont respectivement de 12% après FIV et 9,8% après ICSI et de 9% après FIV et 5,1% après ICSI. Lorsqu’un transfert est possible, les taux de grossesse et d’accouchement par transfert sont respectivement de 18,9% en FIV et 21,6% en ICSI et de 14,2% en FIV et 11,2% en ICSI (tableau AMP101).
Les cycles « naturels » ont permis en 2015 la naissance de 30 enfants (tableau AMP102).

Activité intraconjugale

Insémination artificielle

Figure AMP21. Inséminations artificielles intra-utérines avec les spermatozoïdes du conjoint : inséminations, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2012 à 2015

Tableau AMP16. Insémination artificielle intra-utérine avec les spermatozoïdes du conjoint : répartition de l'âge des femmes à l'insémination de 2012 à 2015

Tableau AMP17. Insémination artificielle intra-utérine avec les spermatozoïdes du conjoint : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2012 à 2015

Tableau AMP18. Insémination artificielle intra-utérine avec les spermatozoïdes du conjoint : issues d'accouchements de 2012 à 2015

FIV hors ICSI

Figure AMP22. FIV hors ICSI en intraconjugal : ponctions, transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2012 à 2015

*Ponctions d'ovocytes à l'exclusion des ponctions suivies de la congélation de la totalité de la cohorte embryonnaire

Tableau AMP19. FIV hors ICSI en intraconjugal : répartition de l'âge des femmes à la ponction de 2012 à 2015

Tableau AMP20. FIV hors ICSI en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2012 à 2015

Tableau AMP21. FIV hors ICSI en intraconjugal : nombre d'embryons transférés, réductions embryonnaires et accouchements de 2012 à 2015

Tableau AMP22. FIV hors ICSI en intraconjugal : ovocytes et embryons de 2012 à 2015***

Tableau AMP23. FIV hors ICSI en intraconjugal : issues d'accouchements de 2012 à 2015

ICSI

Figure AMP23. ICSI en intraconjugal : ponctions, transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2012 à 2015

*Ponctions d'ovocytes à l'exclusion des ponctions suivies de la congélation de la totalité de la cohorte embryonnaire

Tableau AMP24. ICSI en intraconjugal : répartition de l'âge des femmes à la ponction de 2012 à 2015

Tableau AMP25. ICSI en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2012 à 2015

Tableau AMP26. ICSI avec spermatozoïdes éjaculés en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2012 à 2015

Tableau AMP27. ICSI avec spermatozoïdes recueillis par voie chirurgicale en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2012 à 2015

Tableau AMP28. ICSI en intraconjugal : nombre d'embryons transférés, réductions embryonnaires et accouchements de 2012 à 2015

Tableau AMP29. ICSI en intraconjugal : ovocytes et embryons de 2012 à 2015***

Tableau AMP30. ICSI en intraconjugal : issues d'accouchements de 2012 à 2015

TEC

Figure AMP24. TEC en intraconjugal : transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2012 à 2015

Tableau AMP31. TEC en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2012 à 2015

Tableau AMP32. TEC en intraconjugal : nombre d'embryons transférés, réductions embryonnaires et accouchements de 2012 à 2015

Tableau AMP33. TEC en intraconjugal : embryons de 2012 à 2015

Tableau AMP34. TEC en intraconjugal : issues d'accouchements de 2012 à 2015