L’arrêté du 14 septembre 2009 a fixé le contenu du dossier accompagnant la demande d’autorisation ou de renouvellement d’autorisation de tous les centres effectuant des prélèvements de cellules souches hématopoïétiques (CSH) à visée thérapeutique, incluant les unités de cytaphérèses hospitalières ou EFS, les centres de greffe réalisant des prélèvements de moelle, et les maternités collectant les unités de sang placentaire à visée allogénique non apparentée.

L’arrêté du 31 mars 2010 a fixé les modalités d’établissement du rapport annuel d’activité des établissements autorisés à effectuer des prélèvements de CSH, qui doit être adressé aux directeurs des ARS concernées et de l’Agence de la biomédecine.

Jusqu’en 2010, l’activité de prélèvement de CSH du sang périphérique était envoyée à l’Agence de la biomédecine sous la forme d’un questionnaire rempli par chaque unité de cytaphérèse ; l’activité de prélèvement de moelle osseuse était transmise à l’Agence par les laboratoires de thérapie cellulaire qui recevaient ces produits ; l’activité de prélèvement de sang placentaire n’était pas déclarée par les maternités à l’Agence de la biomédecine.

Depuis 2011, les trois types d’activité sont déclarés directement à l’Agence de la biomédecine par les structures qui les réalisent, grâce à un questionnaire spécifique de chaque activité qui reprend les termes de l’arrêté du 31 mars 2010.

Matériel et méthodes

Recueil des données

Les questionnaires relatifs aux prélèvements de CSH ont été adressés début 2018, aux unités de cytaphérèse, aux centres de greffe de CSH et aux maternités du Réseau Français de Sang Placentaire. Après les avoir remplis, les centres les ont retournés à l’Agence de la biomédecine où ils ont été saisis au format Excel.

Chaque questionnaire contient deux volets : un volet concernant l’activité de prélèvement du centre et un volet « organisationnel » contenant des informations sur le personnel du centre et la gestion de la qualité.

Contrôle qualité des données

Les nombres de prélèvements allogéniques non apparentés de CSH de la moelle osseuse et du sang périphérique réalisés entre le 1er janvier et le 31 décembre 2017 et déclarés par les centres de prélèvement ont été comparés aux nombres de dons recensés par le Registre France Greffe de Moelle sur la même période. Les discordances éventuelles entre les deux fichiers ont été explorées par contact direct avec les centres concernés, de façon à corriger toute erreur de déclaration.

Par ailleurs, les nombres de prélèvements allogéniques apparentés de CSH de la moelle osseuse et du sang périphérique réalisés par les centres entre le 1er janvier et le 31 décembre 2017 ont été comparés aux nombres de greffes allogéniques apparentées de CSH de la moelle osseuse ou du sang périphérique déclarées par les centres de greffe dans le même intervalle de temps. Les discordances éventuelles entre ces deux sources de données peuvent avoir plusieurs explications :

• prélèvement réalisé en fin d’année mais congelé et greffe réalisée plus tardivement (en début d’année suivante) ou annulée (pour des raisons liées à la maladie du patient)
• greffe réalisée à partir de CSH congelées une année antérieure
• ou erreur de déclaration du nombre de greffes ou du nombre de prélèvements, qui a pu être corrigée grâce à cette comparaison.

Le nombre de prélèvements de sang placentaire non apparentés déclaré par les maternités entre le 1er janvier et le 31 décembre 2017 a été comparé au nombre de prélèvements déclarés par les banques de sang placentaire au Réseau Français de Sang Placentaire pour la même période.

Concernant les prélèvements autologues de CSH réalisés en 2017, aucune comparaison n’a été réalisée avec le nombre de greffes autologues réalisées la même année, car les prélèvements autologues peuvent parfois être congelés plusieurs mois voire années avant d’être infusés.

Prélèvement de CSH du sang périphérique (CSHP) et cellules mononucléées (CMN) par cytaphérèse

Les centres de prélèvement de CSHP et CMN

En 2017, 44 centres de prélèvement de CSHP et CMN ont été recensés. Parmi eux, on dénombre 20 centres dépendant de l’EFS, 18 centres hospitaliers, 5 centres de lutte contre le cancer et 1 centre de transfusion sanguine des armées (CTSA) dépendant du Ministère de la Défense (Figure CSH P1).

On remarque que près de 50% des centres de prélèvement hospitaliers sont situés en Ile de France.

Figure CSH P1. Localisation des centres de prélèvement de CSHP et CMN par cytaphérèse en 2017

Exhaustivité des données

Les 44 centres ont répondu au questionnaire de prélèvement de CSHP et CMN.

Parmi eux, 43 centres ont effectué des prélèvements de CSHP et de CMN en 2017 et un seul centre n’a réalisé que des prélèvements de CMN autologues : l’Hôpital Robert Debré (Paris AP-HP).

Activité de prélèvement de CSHP

L’activité de prélèvement de CSHP, en termes de nombre de patients prélevés en situation autologue et de nombre de donneurs prélevés en situation allogénique, augmente de façon continue depuis 2013 (Figure CSH P2 et Figure CSH P3). Parmi les personnes prélevées en 2017, 82% étaient des patients devant bénéficier d’une autogreffe et 18% étaient des donneurs prélevés en vue d’une allogreffe (intrafamiliale ou non apparentée).

Dix centres n’ont réalisé que du prélèvement de CSH autologues :

- l’hôpital Avicenne (Bobigny)
- l’EFS Ile de France (site de Pontoise)
- l’Institut Curie (Paris)
- l’hôpital Cochin (Paris, AP-HP)
- le Centre Léon Bérard (Lyon)
- l’hôpital Emile Müller (Mulhouse)
- le CHU de la Réunion (site de Saint-Pierre)
- le CHU de la Réunion (site de Saint-Denis)
- l’hôpital de la Conception (Marseille, AP-HM)
- l’EFS Ile de France (site de Versailles, Le Chesnay)

33 centres ont eu une activité de prélèvement autologue et allogénique.

Activité de prélèvement autologue

43 centres de prélèvement de CSHP ont eu une activité de prélèvement autologue en 2017 (Tableau CSH P1).

En dix ans, le nombre de prélèvements par cytaphérèse pour autogreffe a diminué de 4% alors que le nombre de patients prélevés a augmenté de 18%, ce qui aboutit à un ratio de 1,6 cytaphérèse par patient en 2017 contre 1,9 en 2008 (Figure CSH P2). La tendance à la baisse du nombre de cytaphérèses par patient, observée depuis 2007, se confirme en raison de l’amélioration des techniques de prélèvement et/ou de stimulation.

L’activité pédiatrique représente, en 2017, 5,1% de la totalité des prélèvements (Tableau CSH P1) soient 293 cytaphérèses pour 183 mineurs de moins de 18 ans (1,6 cytaphérèses par patient). Elle a été réalisée dans 23 unités de cytaphérèse (Tableau CSH P1).

Activité de prélèvement allogénique

33 centres de prélèvement de CSHP ont eu une activité de prélèvement allogénique en 2017 (Tableau CSH P2).

En 2017, ont été prélevés en CSHP : 151 donneurs nationaux non apparentés pour des patients nationaux ou internationaux (Tableau CSH P2, Tableau RFGM 7) et 636 donneurs apparentés (Tableau CSH P2). Avec 1,2 cytaphérèses par donneur, la performance est stable mais la croissance des donneurs familiaux se poursuit depuis 2013 (+5,3% en 2017), en raison de l’augmentation des donneurs haplo-identiques.

Figure CSH P2. Evolution de l'activité de cytaphérèse en vue d'autogreffe

(voir aussi Tableau CSH P1) 

* les rares patients prélevés deux fois dans une année comptent pour deux patients prélevés

Figure CSH P3. Nombre de donneurs de CSH issues du sang périphérique prélevés en vue d’allogreffe*, selon le type de donneur (intrafamilial/non apparenté) (voir aussi Tableau CSH P2)

(Pour les prélèvements de CSH issues de la moelle osseuse, voir la figure CSH P4.)

* les rares donneurs prélevés deux fois dans une année comptent pour deux donneurs prélevés

Tableau CSH P1. Activité de prélèvement de CSHP autologues par centre en 2017
(voir aussi Figure CSH P2)

Tableau CSH P2. Activité de prélèvement de CSHP allogéniques chez des adultes, par centre, en 2017
(voir aussi Figure CSH P3)

Prélèvement de CMN allogéniques

L’activité est relativement stable sur 10 ans, aux alentours de 200 prélèvements par an (Tableau CSH P3). Les quelques variations annuelles sont probablement dues à la mise en place de différents protocoles de greffe.

Tableau CSH P3. Evolution du nombre de donneurs et de prélèvements de CMN en vue d'injection allogénique

Prélèvement de CMN autologues

Le nombre de patients traités par photochimiothérapie extracorporelle est relativement stable depuis 2014, avec un total de 576 patients en 2017 (dont 33 de moins de 18 ans). Le nombre de séances a augmenté de 17% en 2017, avec 9 968 séances (dont 548 en pédiatrie). Les patients ont été traités dans 23 centres. Ces chiffres ne représentent pas toute l’activité de photochimiothérapie en France, qui reste non déclarée par certains centres.

Organisation des centres de prélèvement de CSHP/CMN

Personnel dédié au prélèvement de CSHP/CMN par cytaphérèse

Tableau CSH P4. Personnel formé ayant participé au prélèvement en 2017

Modalités de gestion de la qualité dans les unités de prélèvement de CSHP/CMN

Parmi les 44 unités de prélèvement de CSHP/CMN recensées, 21 ont une accréditation JACIE, 9 sont en cours d’accréditation et 14 n’en ont pas. Parmi ces dernières, 8 ne réalisent que du prélèvement autologue (Bobigny, Pontoise, l’hôpital de la Conception à Marseille, Mulhouse, l’hôpital Cochin et l’Institut Curie à Paris, Saint-Pierre de la Réunion et Versailles) et 6 réalisent les deux types de prélèvement (Tours, Reims, Dijon, Clamart, Angers et l’EFS de Saint-Etienne qui a fermé en janvier 2017, l’Institut de Cancérologie de la Loire qui a repris l’activité est quant à lui en cours d’accréditation).

Prélèvement de CSH de la moelle osseuse

Les centres de prélèvement de CSH de la moelle osseuse

L’activité de prélèvement de CSH de la moelle osseuse est réalisée presque exclusivement par des médecins de centres d’hématologie-greffe. Elle est donc localisée essentiellement dans les établissements qui pratiquent une activité d’allogreffe et dans quelques établissements qui pratiquent une activité d’autogreffe seule. L’activité de prélèvement de moelle osseuse autologue reste très faible numériquement du fait de l’usage quasi exclusif des CSHP en autogreffe depuis les années 1990. 

Exhaustivité des données

Les 42 centres autorisés au prélèvement de moelle osseuse ont rempli et renvoyé le questionnaire de prélèvement.

Activité de prélèvement de CSH de la moelle osseuse

Activité autologue

Parmi les 37 centres autorisés au prélèvement de moelle osseuse autologue, seuls 5 centres ont eu une activité de prélèvement en 2017 (Tableau CSH P5).

Par ailleurs, parmi ces 5 centres, 4 ont eu en 2017 une activité purement adulte de prélèvement autologue de moelle osseuse et 1 une activité purement pédiatrique.

Activité allogénique

Parmi les 42 centres autorisés au prélèvement de moelle osseuse allogénique, 35 centres ont eu une activité de prélèvement en 2017 (Tableau CSH P6). Par ailleurs, 17 centres n’ont réalisé que des prélèvements apparentés (dont 3 centres pédiatriques). L’activité de prélèvement pédiatrique a été réalisée dans 13 centres.

Le nombre de prélèvements de moelle osseuse chez des donneurs non apparentés nationaux en 2017 est de 46 (Tableau CSH P6, Figure CSH P4, Tableau RFGM 7).

Le nombre de prélèvements de moelle osseuse apparentés en 2017 est de 268 (Tableau CSH P6, Figure CSH P4), ce qui correspond au nombre de greffes de moelle osseuse apparentées en 2017. La part d’activité pédiatrique dans le prélèvement apparenté est de 30,6% (soient 82 prélèvements).

Tableau CSH P5. Activité de prélèvement de moelle osseuse autologue en 2017

Tableau CSH P6. Activité de prélèvement de moelle osseuse allogénique en 2017

Figure CSH P4. Nombre de prélèvements* de CSH issues de la moelle osseuse en vue d’allogreffe, selon le type de donneur national (intrafamilial/non apparenté)** (voir aussi Tableau CSH P6)

(Pour les prélèvements de CSH issues du sang périphérique, voir la figure CSH P3.)

* Pour les rares donneurs prélevés deux fois dans une année, il est compté deux prélèvements

**Jusqu’en 2010, le nombre de greffons issus de donneurs de moelle osseuse non apparentés n’était connu qu’à partir des données du Registre France Greffe de Moelle. A partir de 2011, ce nombre a également été directement déclaré par les centres de greffe qui effectuent les prélèvements de moelle osseuse.

Organisation des centres de prélèvement de CSH de la moelle osseuse

Constitution et activité de l’équipe en charge du prélèvement

Les 32 centres ayant eu en 2017 une activité de prélèvement de moelle osseuse adulte totalisent 224 médecins formés pour le prélèvement de moelle osseuse et 130 médecins ayant effectivement prélevé en 2016 (Tableau CSH P7).

Les 14 centres ayant eu en 2017 une activité de prélèvement de moelle osseuse pédiatrique totalisent 84 médecins formés pour le prélèvement de moelle osseuse et 47 médecins ayant effectivement prélevé en 2017 (Tableau CSH P7).

Modalités de gestion de la qualité dans les centres de prélèvement de CSH de la moelle osseuse

Les 35 centres ayant eu une activité de prélèvement de moelle osseuse en 2017 ont tous réalisé des prélèvements allogéniques et éventuellement autologues. 21 ont eu une activité exclusivement adulte, 3 ont eu une activité exclusivement pédiatrique et 11 ont eu une activité mixte.

Sur ces 35 centres, 26 déclarent avoir une accréditation JACIE, 7 sont en cours d’accréditation et 2 n’ont pas d’accréditation : l’hôpital Pellegrin à Bordeaux et l’hôpital Percy à Clamart.

Tableau CSH P7. Nombre de médecins formés au prélèvement présents dans les centres en 2017 et nombre de médecins ayant participé au prélèvement, en 2017, dans les centres ayant eu une activité de prélèvement de moelle osseuse

Activité des comités d'experts chargés d'autoriser les prélèvements de moelle osseuse sur une personne vivante mineure ou adulte protégée

Les comités d’experts, chargés d’autoriser les prélèvements de moelle osseuse sur une personne vivante mineure ou adulte protégée, fonctionnent depuis juin 1996 et sont encadrés par le code de la Santé Publique (articles L1231-1, L1231-2, L1231-3 et décrets d’application n° 2005-443 du 10 mai 2005 et n° 2009-5 du 2 janvier 2009).

97 entretiens ont été effectués au cours de l’année 2017 (dont deux entretiens de personnes majeures sous tutelle), avec obtention d’avis favorable pour tous les donneurs entendus dans le cadre de ces entretiens (Figure CSH P5).

Figure CSH P5. Répartition des âges des donneurs mineurs vus par les comités d’experts

Prélèvement de CSH du sang placentaire

Les centres de prélèvement de CSH du sang placentaire

27 maternités ont été répertoriées comme ayant eu une activité dans le courant de l’année 2017.

L’activité de ces maternités, qui a commencé par l’hôpital Saint-Vincent de Paul à Paris en 1987, n’a cessé d’augmenter jusqu’en 2013 pour atteindre, avec 76 maternités partenaires, l’objectif de 30 000 unités de sang placentaire (USP) inscrites dans le Registre France Greffe de Moelle. L’évolution des greffes a montré que seules les USP riches en cellules nucléées totales permettaient de greffer les patients de façon satisfaisante. Pour ce faire, le Réseau Français de Sang Placentaire (RFSP) a décidé de réguler les prélèvements afin de se recentrer sur les unités riches en cellules et/ou apportant une diversité HLA. Fin 2017, 25 maternités permettant de répondre au mieux à ces objectifs étaient en activité (Figure CSH P6).

Figure CSH P6. Localisation des banques et des maternités du Réseau Français de Sang Placentaire fin décembre 2017

Exhaustivité des données

Sur les 27 maternités identifiées comme actives en 2017, 26 ont répondu au questionnaire de prélèvement de sang placentaire.

Activité de prélèvement de CSH du sang placentaire

Le nombre de prélèvements de sang placentaire déclaré par les maternités en 2017 est de 11 009 (Tableau CSH P8). Seuls 8,5% de ces prélèvements étaient conformes, contre 8% en 2015 (Tableau CSH P8). Ce faible pourcentage explique la nécessité, pour le RFSP, d’optimiser la qualité de prélèvement des unités et le rappel des mères en post-don pour sécurisation du greffon.

Tableau CSH P8. Nombre d’accouchements et de prélèvements en 2017 dans les maternités du Réseau Français de Sang Placentaire

Organisation des centres de prélèvement de CSH du sang placentaire

Tableau CSH P9. Nombre de sages-femmes ayant prélevé des CSH du sang placentaire en 2017 et nombre de sages-femmes formées au prélèvement en 2017

Le questionnaire adressé aux maternités pour l’année 2017 n’a pas demandé le nombre de médecins qualifiés pour le prélèvement. Or, certaines maternités ne font appel qu’à des médecins pour le prélèvement. Ceci explique que dans le tableau ci-dessus, le minimum de sages-femmes ayant prélevé soit de 0.

Conclusion

- L’activité de cytaphérèse pour allogreffe continue de progresser en 2017 (+52% depuis 2012), alors que le nombre absolu des médecins et infirmières dédiés à la cytaphérèse reste globalement stable.

Cette augmentation est due aux prélèvements intrafamiliaux (636 en 2017 contre 419 en 2012).

- L’activité de prélèvement d’unités de sang placentaire a ralenti en raison de l’évolution des exigences du RFSP en termes de qualité des prélèvements (au moins 80 ml et contenant plus de 160.10⁷ CNT), en plus des besoins de diversité HLA. Ceci est lié au recrutement par les médecins greffeurs des USP les plus riches en cellules et dont le typage HLA n’est pas présent dans les registres de donneurs.