Résumé du bilan d’activité 2017

La cornée est le seul tissu pour lequel l’inscription sur liste d’attente d’un patient candidat à la greffe est effective. Cette inscription se fait par enregistrement du patient sur la base de données informatique GLAC. Ce dispositif couplé aux données du prélèvement enregistrées sur la base de données informatique CRISTAL et au Rapport Annuel des banques de tissus, permet une vision assez fine de l’ensemble de l’activité.

En 2017 :

194 établissements de santé autorisés réalisent une activité de prélèvement de cornées. 5738 donneurs ont été à l’origine de 11425 cornées prélevées en 2017.

16 banques de tissus sont autorisées pour les activité de préparation conservation distribution de cornées. Elles ont distribué 5481 cornées pour greffe.

157 équipes d’ophtalmologie déclarent une activité de greffe, parmi elles 27 équipes réalisent 75% de l’activité. 4928 greffes ont été réalisées au bénéfice de 4582 receveurs.

L’indication principale de greffe de cornée qu’est la dystrophie de Fuchs augmente chaque année, elle représente 28,3% des indication et a augmenté de 12,5% en 5 ans. Les autres indications de greffe restent relativement stables en nombre absolu. La part des cornées greffées en raison d’un échec de greffe antérieure reste stable aux alentours de 15% mais le nombre de greffes augmentant chaque année, ce chiffre augmente en nombre absolu.  

Les besoins en cornées augmentent dans des proportions plus importantes que l’activité de prélèvement de cornée.

• en nombre de donneurs : 5738 soit  +2,5% comparé à l’an dernier, +15,2% en 5 ans (Tableau Co1)
• en nombre de cornées distribuées : 5481 : +10% par rapport à l’an dernier, +25,4% en 5 ans
• en nombre d’actes de greffes : 4928 (+10,5% comparé à l’an dernier et +21,4% en 5 ans)
• en nombre de candidats à la greffe : 9620 en 2017 dont 6337 nouveau inscrits : (+7,2% comparé à l’an dernier et +33,6% en 5 ans) et 3283 restant en liste d’attente en fin d’année : (+13,6% comparé à l’an dernier et +243,1% en 5 ans)

(Tableau Co7)

Le Tableau Co9 nous renseigne sur les indicateurs de l’activité qui confirment l’analyse de 2016

Le nombre de nouveaux inscrits par million d’habitant a progressé de 30,4% en 5 ans,

le nombre de patients restant en attente en fin d’années a augmenté de 36,3% tandis que

le nombre de greffes par million d’habitants a augmenté de 23,6%.

Ainsi le taux de greffe (nombre de patients inscrits et greffés la même année) a diminué de 3,2% en 5 ans au niveau national.

Parallèlement le nombre de cornée prélevées par million d’habitants a progressé, mais moins vite, de 12,6% en 5 ans.

Il y a donc plus de candidats à la greffe chaque année et cette augmentation est plus rapide que celle du nombre de greffes réalisées. Progressivement le nombre de patients en attente à l’instant t augmente.

L’ensemble de ces indicateurs doit nous alerter : les besoins en cornées augmentent.

Si la France a réussi depuis plusieurs années à revendiquer sur ce seul tissu une relative autosuffisance, ce message n’est plus d’actualité.

Les donneurs

La cornée est le tissu le plus prélevé sur donneur décédé : 95,4% des donneurs de tissus sont des donneurs de cornées.

5 738 donneurs ont été prélevés de cornées en 2017 et ont donné 11 425 cornées (Tableau Co1).

86,7% des donneurs de cornées sont des donneurs de tissus seuls (DTS) : il s’agit des donneurs décédés en arrêt hémodynamique. Ces donneurs sont prélevés en chambre mortuaire principalement, jusque dans les 24h suivant leur décès.

13,3% des donneurs de cornées sont des donneurs d’organes et de tissus (DDAC - MI-II / M III et SME) : donneurs décédés pour lesquels un prélèvement d’organe est possible. Ces donneurs sont prélevés au bloc opératoire des urgences principalement (Tableau Co2).

Tableau Co1. Evolution du prélèvement de cornées

Tableau Co2. Volume d’activité de conservation de cornées en 2017

Il faut noter, en outre, la différence des taux de cornées greffées en fonction du type de donneur duquel elles proviennent : 47% des cornées prélevées sur donneurs de tissus seuls seront greffées, comparé à 56% lorsqu’elles proviennent de prélèvement d’organe.

Cette donnée doit encourager toute action au prélèvement qui viserait à

• raccourcir les délais entre l’arrêt circulatoire et le prélèvement des échantillons sanguins pour diminuer les risques de résultats de sérologies ininterprétables,
• améliorer les conditions environnementales et de conservation des corps dans l’attente du prélèvement pour diminuer tout risque de contamination et de dégradation de la qualité du tissu.

Les cornées

11425 cornées ont été prélevées en 2017 (source CRISTAL). On note la très bonne corrélation des données de prélèvement avec celles des cornées réceptionnées en banque de tissus : 11422. Une différence de seulement 3 cornées (Tableau Co1 et tableau Co3).

Tableau Co3. Evolution de l’activité de cornées depuis 2012

En matière de cornées, les volumes d’activité des 16 banques de tissus sont très différents, leurs activités globales en 2016 cumulant les entrées de cornées : issues du prélèvement et reçues d’une autre banque française ou étrangère, et les sorties, cumulant les distributions à des équipes de greffe, les envois à d’autres banques de tissus française ou les exports, sont rapportés dans le tableau Co4.

Tableau Co4. Répartition des activités des banques pour les cornées en 2017

En 2017, le taux d’élimination des cornées diminue et passe à 50,3%, soit -2,6% par rapport à l’an dernier, et -3,7% en 5 ans.

Les banques de tissus ont pour rôle de qualifier les tissus pour greffe.

Elles doivent éliminer tout tissu qui ne satisfait pas aux exigences de qualité et de sécurité sanitaire.

Ce taux se décompose ainsi :

1,3% des cornées prélevées qui sont non qualifiées en banque de tissus en raison de contre-indications médicales apparaissant après le prélèvement ;

9% en raison de non-conformités des examens de recherche des marqueurs d’infection virologiques et syphilitiques,

5,9% en raison de contamination bactériologique et fongiques de cornées prélevées,

32,8% des cornées présentant une mauvaise qualité tissulaire les rendant impropres à la greffe (nombre de cellules endothéliales insuffisant, défaut de transparence, nombre de cellules mortes trop important, mauvaise découpe).

A noter que 2% des cornées prélevées sont périmées (n=220) et 2% (n=224) sont éliminées pour d’autres causes, dont celle des cornées distribuées aux équipes mais non greffées en raison de problèmes de découpes de greffons,

(Tableau Co6).

Tableau Co5. Distribution, importation, élimination et échange de cornées

Tableau Co6. Répartition des causes d’élimination de cornées en 2017

Les receveurs

Le nombre précis de receveurs de cornées n’est pas consolidé, il est compris entre 4582(source GLAC) et 5548 (source rapport d’activité des banques de tissus) (Tableau Co7)

Tableau Co7. Evolution de la liste d'attente et devenir des candidats à la greffe de cornée

Dans GLAC, le NEFG correspond au nombre de patients greffés (n=4582) le NATT correspond au nombre de greffes (4 928).

Il y aurait 346 patients greffés 2 fois dans la même année.

Les banques de tissus déclarent 5 481 cornées distribuées pour ces greffes (Tableau Co5). Parmi elles, il faut écarter 256 cornées envoyées pour greffe à l’étranger et non soumise à déclaration dans GLAC (Tableau Co3), ainsi que 224 éliminées « autres » qui correspondent majoritairement aux cornées distribuées non greffées pour des raisons de problème de découpe de contamination ou liés au receveur (Tableau Co6) pour corréler le chiffre des cornées distribuées au chiffre de greffes. Une différence finale de 73 cornées distribuées non retrouvées dans les déclarations de greffe sur GLAC.

En 2017, le nombre de nouveaux patients inscrits en liste d’attente de greffe de cornée augmente encore cette année et passe à 6 337 (+424 par rapport à l’an dernier) (Tableau Co7). Il a progressé de façon constante en 5 ans, il a augmenté de 33,6%, alors qu’en parallèle le nombre de greffes a augmenté de 26,6%. Ces chiffres confirment la nette augmentation des besoins en cornées observée depuis 5 ans et doivent motiver les acteurs à renforcer l’effort au prélèvement.

Ce nombre de nouveaux inscrits doit être pondéré par la part annuelle moyenne des patients sortis de liste. En 2017, 1012 (+72) patients sortis de liste représentent 10,5% de la liste des candidats à la greffe (nouveaux inscrits de l’année + patients en attente au 1er janvier de l’année n=9620), proportion constante depuis 5 ans (Tableau Co7).

La figure Co2 montre que parmi les 6337 patients inscrits en 2017, 4119 sont greffés dans l’année et 2074 patients restent sur liste en attente de greffe,

Parmi les patients inscrits en 2016, 767 restent à greffer au 6 mars 2018 (Figure Co2).

Le Tableau Co8 évalue plus précisément le délai entre l’inscription sur liste et la greffe de cornée.

32,9% des patients sont greffés dans le mois suivant leur inscription, 53.9% dans les 2 mois, 75,5% dans les 4 mois, 84,8% dans les 6 mois et 90,5% des patients ont été greffés 8 mois après leur inscription.

A l’issue d’une période de 2 ans d’inscription sur liste sans greffe déclarée, il est effectué une désinscription systématique de la liste d’attente après information du patient et de son équipe de greffe.

Figure Co1. Evolution des réception/distribution de cornées dans les banques de tissus de 2008 à 2017

* Source : Cristal
** Source : rapport des banques de tissus françaises

Figure Co2. Devenir des malades (estimé par l'état de la liste d'attente au 06 mars 2017) selon leur année d'inscription depuis 2007

Tableau Co8. Délai entre l'inscription et la greffe de cornée pour les patients greffés en 2017

Le prélèvement de cornées en France a atteint en 2017 le chiffre de 11 425 cornées prélevées (+288 par rapport à l’an dernier) (Figure Co1) et représente au niveau national un taux de 170,2 cornées prélevées par million d’habitants (+19,1 cornées prélevées pmh depuis 2012) (Tableau Co9).

Tableau Co9. Evolution des indicateurs de greffe de cornées par million d’habitants - France

Le taux de cornées greffées, qui traduit l’accès à la greffe en France en 2017, est de 56,9%, il diminue par rapport à l’an dernier; tandis que le taux de nouveaux inscrits, traduisant les besoins, est de 94,4 pmh et augmente par rapport à l’an dernier (Tableau Co9).

Il faut toutefois noter que ces besoins sont probablement surestimés de 10% considérant le nombre de patients sortis de liste (n=1012) rapportés au nombre total des candidats chaque année (n=9620) composé des nouveaux inscrits (n=6337) et des patients en attente au 01/01 (n=3283).

L’ensemble de ces données doit nous amener à modérer tout discours d’autosuffisance sur l’activité cornée.

De nombreuses cornées prélevées ne peuvent être qualifiées pour la greffe en raison de non-conformités survenant lors des différentes étapes du prélèvement et de la conservation. Des disparités régionales subsistent en termes de besoins et d’accès à la greffe. Les besoins augmentent et l’activité reste en flux tendu. A certaines périodes de l’année, les excédents conduisent à des exportations et/ou des péremptions. Ainsi même dans les régions où prélèvement, greffe et inscription s’équilibrent au long de l’année, les périodes de pénurie et d’excédent ne font pas exception. C’est le challenge de demain que d’identifier les solutions d’adaptation de l’offre aux besoins.

Les indications

L’évolution des indications de greffe depuis 5 ans est représentée dans le Tableau Co10. La part des greffes dans le cas des indications pour kératocône (11,7%) diminue d’année en année, mais reste sensiblement le même en valeur absolue ; celle pour décompensation endothéliale primitive (28,3%) ne cesse d’augmenter elles concernent en 2017 1793 patients. Les greffes itératives de cornées dans les cas d’échecs de greffe représentent 15,5% des indications, proportion stable depuis 3 ans, mais concernant de plus en plus de patients puisque le nombre de greffe augmente d’année en année.

Tableau Co10. Evolution des indications de greffe de cornées

Les équipes de greffe

71% des greffes de cornées en 2017 sont réalisées dans des établissements de santé publics (56% CHRU, 15% CH), 29 % dans des établissements privés, cette proportion reste stable au cours du temps (Tableau Co11).

Tableau Co11. Evolution du nombre de cornées greffées selon le type d'établissement de santé

En 2017, 157 équipes d’ophtalmologie sont enregistrées dans GLAC (-86 par rapport à l’an dernier) (Tableau Co12). En effet, en 2016, 243 équipes de greffe de cornées étaient enregistrées dans GLAC mais

113 ne déclaraient aucune greffe, un travail de mise à jour des équipes a été entrepris en 2017 : toute inactivité sur GLAC en matière d’inscription de patients, et de déclaration de greffe pendant 2 ans consécutifs conduit à la fermeture des accès à GLAC d’une équipe.

En 2017, 16 équipes ayant réalisées 50 greffes, n’ont aucun patient inscrit sur liste ; ce qui traduit une stratégie d’inscription des patients au moment où la date de greffe est fixée, et diminue artificiellement les besoins en cornées sur le territoire.

A l’opposé, 211 patients sont inscrits sur liste d’attente auprès de 29 équipes n’ayant réalisé aucune greffe en 2017

A l’issue d’une période de 2 ans d’inscription sur liste sans greffe déclarée, il est effectué une désinscription systématique de la liste d’attente après information du patient et de son équipe de greffe.

On compare donc le nombre de greffes déclarées dans une année par une équipe au nombre de patients inscrits sur leur liste ; ainsi on relève 22 équipes auprès desquelles sont inscrits 999 patients, qui ne sont pas en capacité de les greffer dans les 2 ans. Une révision des stratégies d’inscription des patients sur liste d’attente de greffe de cornée sera initiée en 2018.

En 2017, 2375 greffes réalisées par 40 équipes auprès desquelles le délai d’attente est ≤ 6mois. Au 31 décembre de l’année écoulée, restent 694 patients sur leur liste.

1123 patients restent inscrits sur liste auprès de 29 équipes dont le délai moyen d’attente est de 6 mois à 1 an

371 patients restent inscrits sur liste auprès de 6 équipes dont le délai moyen d’attente est de 1 an

465 patients restent inscrits sur liste auprès de 12 équipes dont le délai moyen d’attente est de 1 à 2 ans

Comme toute greffe, la greffe de cornée est matière d’expérience, et il faut noter que parmi les 128 équipes ayant déclaré des greffes en 2017 (-2 par rapport à l’an dernier), 44 (-4) déclarent moins de 5 greffes de cornées sur l’année, et parmi elles 15 n’en déclarent qu’une dans l’année, ce qui est très certainement trop peu pour maîtriser correctement l’activité. 94 greffes ont été réalisées par ces équipes en 2017 et au 31/12 de l’année, 287 patients restent inscrits sur leur liste.

18 (+2) équipes déclarent 6 à 12 greffes en 2017, soit 1 greffe par mois ou moins, et qui concerne en 2017 : 155 patients greffés et 115 restant en attente auprès de ces équipes au 31/12.

17 (-3) équipes déclarent 13 à 24 greffes en 2017, soit 1 à 2 greffes par mois en moyenne, et qui concerne en 2017 : 297 patients greffés et 367 restant en attente auprès de ces équipes au 31/12.

24 (-2) équipes déclarent 25 à 60 greffes en 2017, soit 2 à 5 greffes par mois en moyenne, et qui concerne en 2017 : 941 patients greffés et 635 restant en attente auprès de ces équipes au 31/12.

7 (+1) équipes déclarent 61 à 100 greffes en 2017, soit 6 à 8 greffes par mois en moyenne, et qui concerne en 2017 : 559 patients greffés et 404 restant en attente auprès de ces équipes au 31/12.

11 équipes réalisent de 100 à 200 greffes en 2017 ; elles ont pris en charge 1767 greffes et ont 1292 patients en attente au 31/12.

4 équipes réalisent entre 200 et 300 greffes, elles ont pris en charge 1110 greffes et ont 522 patients en attente au 31/12. Ces dernières réalisant à elles seules 22,5% de l’activité globale de greffe de cornées.

Tableau Co12. Bilan d'activité des équipes de greffes de cornées