Matériel et méthodes

Dans cette partie du rapport de l’Agence de la biomédecine mise en ligne, les données issues des rapports d’activité des centres clinico-biologiques et des laboratoires d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) permettent de décrire l’ensemble des activités d’AMP en France réalisées en 2012. Elles permettent également de décrire les tendances observées ces 4 dernières années et le cas échéant, d’ouvrir des pistes de réflexion et d’analyse complémentaire.

Exhaustivité

Les centres clinico-biologiques et les laboratoires d’AMP autorisés à pratiquer des activités d’AMP sont tenus réglementairement d’adresser à l’Agence de la biomédecine un rapport annuel au 31 décembre de chaque année. La base de données utilisée pour le rapport de l’année 2012 a été gelée le 06 mars 2014.
En 2012, 103 centres clinico-biologiques et 96 laboratoires ont eu une activité. Tous nous ont adressé leur rapport annuel d’activité. L’activité d’AMP, décrite globalement dans ce rapport, provient donc de l’exploitation des 199 rapports annuels d’activité d’AMP.

Qualité des données

Procédure de contrôle de qualité

Un plan de validation des données listant tous les contrôles de qualité à appliquer sur les données de chaque rapport d’activité reçu est défini chaque année. Ce plan vise à définir les contrôles permettant d’identifier les données manquantes ou incohérentes. Une demande de clarification des données est systématiquement adressée aux centres afin qu’ils puissent corriger ou expliquer leurs données manquantes ou incohérentes. Les données des années antérieures ont parfois, grâce à ce processus, été mises à jour depuis le gel de base de l’année passée et peuvent s’en trouver modifiée par rapport à ce qui était déclaré dans le RAMS 2013.

Règles d’imputation

Les données manquantes et incohérentes ont été traitées de la façon suivante :

• remplacement de la valeur manquante par une valeur vraisemblable compte-tenu des autres informations disponibles,
• exclusion des données du centre pour un indicateur donné si aucune valeur vraisemblable ne peut être attribuée.

Cohérence des données

Les données requises dans les rapports d’activité sont très nombreuses et pour certaines difficiles à obtenir pour les centres. Cette année encore, 15% des centres nous ont envoyé leur rapport après la date limite, ce qui entraîne des difficultés pour assurer une bonne qualité des données au moment du gel de base, tous les contrôles ne pouvant être effectués et tous les centres ne pouvant être relancés dans les délais impartis. Ainsi les dernières modifications seront présentées dans le rapport de l’Agence de l’année suivante. 

Les centres clinico-biologiques et les laboratoires d’AMP semblent avoir des difficultés pour récupérer les informations sur les issues de grossesse. Il est indispensable de mettre en place dans tous les centres et laboratoires des procédures de récupération systématique et au fil de l’eau de ces données.

L’Agence de la biomédecine est consciente de la lourdeur du travail fourni. A partir de l’année 2014, une partie de l’enveloppe financière MIG portant sur les surcoûts de l’AMP devrait être attribuée à chaque centre clinico-biologique d’AMP, en fonction de son activité. Dédiée notamment à la récupération des données sur le déroulement de la grossesse, la naissance et l’état de santé de l’enfant, cette enveloppe ne sera renouvelée qu’après avoir constaté l’amélioration de l’exhaustivité et de la qualité des données transmises à l’Agence.

Commentaires

Champ de l’analyse

La description faite dans ce rapport concerne l’activité globale et les pratiques, telles qu’elles sont déclarées par les centres dans les rapports annuels d’activité. Elle ne donne pas d’indication sur l’efficacité des procédés en fonction des facteurs associés, ni sur la performance des différents centres d’AMP.
L’Agence dispose à présent d’un certain recul lui permettant de décrire les évolutions des activités au cours des années. Dans ce rapport, l’Agence a choisi de présenter les données des 4 dernières années. Il est ainsi possible d’observer des tendances concernant le volume de l’activité générale, mais aussi des activités plus spécifiques, notamment celles liées aux dons ou à l’utilisation de techniques particulières.
Une évaluation rigoureuse des activités d’AMP est indispensable pour améliorer les pratiques au bénéfice des couples. Avec le registre national des FIV, l’Agence développe un outil performant et spécifique ouvrant des perspectives intéressantes. La participation des centres clinico-biologiques à ce registre est une obligation réglementaire à partir des tentatives de 2010. Le projet nécessite une forte mobilisation des professionnels qui œuvrent à transmettre des données exhaustives et de bonne qualité, malgré les nombreuses difficultés de terrain. La constitution d’un registre de qualité est un long processus nécessitant la collaboration de tous les acteurs. Ainsi, l’exploitation rigoureuse des données du registre ne sera envisageable que pour l’activité 2013.
Comme le prévoit la loi du 7 juillet 20111, l’Agence de la biomédecine a également développé l’évaluation des résultats des centres en prenant en compte notamment les caractéristiques de leur patientèle et en particulier l’âge des femmes.

Quelques éléments de contexte concernant l’année 2012 

La publication de la nouvelle loi relative à la bioéthique n’a pas modifié en profondeur l’activité d’AMP de l’année 2012.
Par ailleurs, les préconisations de l’IGAS destinées à lutter contre la pénurie en don d’ovocytes ont fait évoluer les modalités de financement de cette activité mais leur mise en œuvre n’a pas été immédiate et on ne constate pas une augmentation très significative de l’activité de don d’ovocytes en 2012.

Activité de l’année 2012

Tableau AMP1. Evolution de l'activité globale d'AMP entre 2009 et 2012

A noter : le nombre de centres clinico-biologiques et de laboratoires d’AMP peut évoluer au cours des années du fait des restructurations des établissements de santé et des regroupements des laboratoires de biologie médicale. En 2012, tous les centres ont transmis leur rapport annuel d’activité à l’Agence.

Depuis 2007 on observe une augmentation progressive du nombre de tentatives. En 2012, 142 708 tentatives regroupant différents types d’AMP (inséminations, fécondations in vitro et transferts d’embryons congelés) et différentes origines de gamètes et d’embryons ont été recensées (tableau AMP1). Si l’ensemble FIV et ICSI reste stable depuis 2010, en revanche le nombre des TEC augmente, ce qui peut correspondre à une évolution des pratiques, notamment l’augmentation de la fréquence des transferts d’un embryon en FIV, comme en ICSI ou lors des TEC (tableaux AMP3, 16, 23 et 27), le recours à la vitrification embryonnaire ou encore l’augmentation de culture prolongée. Les données disponibles ne nous permettent pas d’analyser plus précisément ces évolutions.

Répartition des tentatives en fonction du type d'AMP et de l'origine des gamètes

Tableau AMP2. Résumé de l'activité et des résultats d'AMP en 2012

La répartition des tentatives au sein des différentes AMP est décrite dans le tableau AMP2. Elle est globalement similaire à celle des années précédentes.
Les inséminations artificielles, notamment intra-utérines (58 260 cycles), occupent toujours une large place au sein des AMP disponibles. Principalement réalisées en intraconjugal, les inséminations intra-utérines font appel aux spermatozoïdes de donneur dans un peu moins de 7% des cas.
Les prélèvements d’ovocytes en vue de fécondation in vitro représentent 62 091 cycles. Principalement réalisées en intraconjugal, les fécondations in vitro mettent en jeu les gamètes d’un donneur ou d’une donneuse dans 3% des cas.
En 2012, le recours à l’ICSI représente 65% de l’ensemble des ponctions réalisées quelle que soit l’origine des gamètes utilisés (tableau AMP1). On peut remarquer que la pratique d’ICSI reste majoritaire en don d’ovocytes.
Les actions menées en faveur du don d’ovocytes, conformément aux préconisations de l’IGAS de février 2011 ont été mises en œuvre progressivement au cours des années 2012 et 2013, l’activité d’AMP avec don d’ovocytes a peu évolué en 2012 avec 1 084 tentatives d’AMP (FIV/ICSI/TEC). Cette activité est toujours insuffisante au regard de la demande et la situation de pénurie persiste. La liste d’attente des couples demandeurs au 31 décembre 2012 est importante (n=2 110) (tableau AMP4) et le recours au don d’ovocytes dans un pays étranger s’accroît chaque année.

L’activité d’accueil d’embryons, activité complexe, récente et de faible volume, a conduit à réaliser 136 transferts embryonnaires en 2012. Elle s’avère encore inadaptée par rapport aux besoins, comme par rapport aux embryons disponibles théoriquement pour le don, mais avec une démarche qui reste difficile et complexe à réaliser.
Parmi les évolutions observées au cours des 10 dernières années et destinées à améliorer les pratiques et la prise en charge des patients, le nombre d’embryons transférés par transfert en FIV et ICSI continue à diminuer progressivement (tableaux AMP17 et AMP24). Sur les 4 dernières années (tableau AMP3), on assiste à une augmentation sensible des transferts monoembryonnaires (de 32% en 2009 à 40% en 2012) parallèlement à la diminution des transferts de 3 embryons et plus (de 9% à 6%). Cette évolution est le reflet d’une politique de transfert embryonnaire prudente visant à réduire le nombre de grossesses multiples et prévenir ainsi leurs complications maternelles et fœtales. En revanche, dès lors que 2 embryons ou plus sont transférés, on déplore toujours qu’un quart des accouchements issus de cycles de fécondation in vitro soit multiple. Il est encore possible d’affiner la politique de transfert des centres.

Tableau AMP3. Transferts d'embryons et accouchements multiples et 2009 à 2012*

Les centres et l'offre de soins en AMP

L’offre de soins en fécondation in vitro est représentée par les centres clinico-biologiques d’AMP. En 2012, 103 centres clinico-biologiques ont déclaré une activité de fécondation in vitro. Ils sont répartis sur tout le territoire incluant les départements d’Outre-mer (figure AMP2). La Corse et la Guyane sont les seules régions françaises qui ne disposent pas de centre clinico-biologique d’AMP. Les régions les plus dotées sont l’Ile-de-France, Rhône-Alpes, Bretagne et PACA.

Figure AMP1.

Figure AMP2.

L'activité d'AMP

Dans les figures AMP3 et AMP4, l’activité d’AMP est rapportée à la population des femmes âgées de 18 à 45 ans pour chaque région. Les chiffres ainsi présentés reflètent l’activité des centres, mais pas la prise en charge des patientes selon leur lieu géographique de résidence. On constate ainsi des disparités régionales qui vont de 0,2 à 7,6 inséminations et de 1,6 à 7 fécondations in vitro par millier de femmes. Les régions ayant une activité importante en insémination comme en fécondation in vitro sont l’Ile-de-France, les Pays de la Loire et Rhône-Alpes.

Comme le montre la figure AMP5, la part des fécondations in vitro réalisées en ICSI varie de 43% à 80%. Cette part est supérieure à 67,9% en Alsace, Basse-Normandie, Champagne-Ardenne, Midi-Pyrénées, Picardie et Rhône-Alpes.
La pratique de l’ICSI dépend en théorie de la fréquence des indications masculines dans la population traitée, mais les différences régionales observées sont vraisemblablement plus liées aux pratiques des centres.

Figure AMP3.

Figure AMP4.

Figure AMP5.

Taux de grossesse et d'accouchement

Les différences observées sur les taux de grossesse et d’accouchement en fonction du type d’AMP et de l’origine des gamètes des figures AMP6 et AMP7, sont en fait davantage liées aux indications spécifiques de ces différentes AMP (pathologies associées, causes de l’infertilité, etc.) qu’aux procédés eux-mêmes. À chaque type d’AMP correspondent des indications et des résultats spécifiques.
Après transfert d’embryons congelés, les taux de succès se situent respectivement entre 19% et 25% de grossesses échographiques par transfert et 15 et 19% d’accouchement par transfert (si on ne tient pas compte des transferts d’embryons congelés après don d’ovocytes qui sont réalisés dans 75% des cas avec un seul embryon et dont les résultats sont inférieurs à 10% en 2012). Des chances de succès supplémentaires sont ainsi offertes aux couples pour qui il a été possible de congeler des embryons après la fécondation in vitro et qui pourront bénéficier de un ou plusieurs transferts embryonnaires ultérieurs.

Figure AMP6. Taux de grossesses échographiques par tentative* d'AMP selon la technique et l'origine des gamètes en 2012

*Tentatives : cycles d'insémination artificielle (IIU, IIC), ponctions d'ovocytes dans le cadre des fécondations in vitro (FIV, ICSI), transferts d'embryons congelés (TEC), mises en fécondation (don d’ovocytes)
N : nombre de tentatives
Les données sont manquantes pour un centre

Figure AMP7. Taux d'accouchements par tentative* d'AMP selon la technique et l'origine des gamètes en 2012

*Tentatives : cycles d'insémination artificielle (IIU, IIC, ponctions d'ovocytes dans le cadre des fécondations in vitro (FIV, ICSI), transferts d'embryons congelés (TEC), mises en fécondation (don d’ovocytes)
N : nombre de tentatives
Les données sont manquantes pour un centre

Enfants nés après AMP

Selon l’INSEE2, 819 191 enfants sont nés en France au cours de l’année 2012. Les enfants, conçus après une AMP réalisée en 2012, au nombre de 23 887, représentent 2,9% des enfants nés de la population générale cette année-là. Un enfant sur 35 est donc issu d’AMP en 2012.
La figure AMP8 montre la part respective des enfants nés selon le type d’AMP et l’origine des gamètes et des embryons. Ces données sont globalement comparables à celles des années précédentes.
On note ainsi que 5,5% des enfants sont nés grâce à un don (1 334 enfants) : 4,8% des enfants sont issus de dons de spermatozoïdes (1 141 enfants), 0,7% de dons d’ovocytes (164 enfants) et 0,1% d’accueil d’embryons (29 enfants). On peut ainsi estimer qu’en 2012, dans la population générale, près d’1 enfant sur 600 a pu naître grâce à un don de gamètes ou d’embryons.
Concernant les AMP intraconjugales, notons que plus d’un quart des enfants nés (5 939 enfants) a été conçu par insémination intra-utérine, AMP la plus simple, la moins invasive et la moins coûteuse. L’insémination intra-utérine au sein du couple vient ici confirmer sa place dans le panel des traitements de l’infertilité.

Figure AMP8. Part des enfants nés après AMP en 2012 selon le type d'AMP et l'origine des gamètes (N=23 887 ; 2,9% de l’ensemble des enfants nés en 2012)

Les données sont manquantes pour un centre

Le don de gamètes

Dans 5% des cas, les tentatives d’AMP font appel à des gamètes d’un donneur anonyme.

La situation du don d'ovocytes en France est toujours très préoccupante en 2012. Dans les 26 centres actifs (15 régions), 795 tentatives de fécondations in vitro ont été réalisées pour des couples receveurs (tableau AMP2). 289 transferts d’embryons congelés issus de don d'ovocytes sont venus s’ajouter aux tentatives de fécondation in vitro la même année. Au total, 954 transferts embryonnaires ont été réalisés en 2012 (figure AMP27) et 164 enfants ont été conçus en 2012 grâce à un don d'ovocytes (tableau AMP2).
Il faut souligner cette année que le nombre de couples inscrits sur les listes d’attente de don d'ovocytes a encore augmenté (2 110 couples fin 2012 vs. 1 238 couples fin 2010) (tableau AMP4), même si ces listes, pas toujours à jour, ont une valeur toute relative.   
En 2012, 422 prélèvements d’ovocytes ont été effectués en vue de don (tableau AMP4). Parmi eux, le don d’ovocyte au décours d’une fécondation in vitro réalisée pour la donneuse elle-même reste minoritaire (6 en 2012, 7 en 2011). Le nombre de prélèvements effectués en 2012 est très largement insuffisant pour résorber la liste d’attente des couples demandeurs et assurer les nouvelles demandes. Les constats sont les mêmes en 2012 que les années précédentes, les mesures proposées par l’IGAS en février 2011 et notamment les nouvelles modalités de financement des activités ayant été mises en place au cours de l’année 2012 et surtout en 2013.

Concernant le don de spermatozoïdes, la situation est moins alarmante mais incite à rester vigilant. Après une augmentation sensible du nombre de donneurs en 2009, faisant suite à la campagne d’informations sur le don de 2008, les chiffres ont régressé à des valeurs antérieures en 2012 comme en 2011. L’impact de la révision de la loi de la bioéthique (discussion sur la levée de l’anonymat), les débats sociétaux qui ont suivi sont à considérer en même temps que le ralentissement des actions d’information et de promotion du don de gamètes. Le rapport entre le nombre de donneurs recrutés et le nombre de couples demandeurs est de 10 nouvelles demandes par donneur recruté en 2012 (tableau AMP4).
En 2012, un nombre moyen de 56 paillettes a été constitué par donneur et mis à la disposition des centres pour les couples receveurs (tableau AMP4).
Les figures AMP9 et AMP10 montrent la variabilité régionale du recours au don de spermatozoïdes en insémination artificielle et du recours à l’ICSI en fécondation in vitro avec don de spermatozoïdes. En 2012, plusieurs régions ne proposent pas cette activité. Bien qu’insuffisamment développée pour répondre aux besoins sur le territoire, l’activité de don d’ovocyte progresse notamment dans les régions du sud de la France.

Figure AMP9.

Figure AMP10.

Figure AMP11.

Figure AMP12.

Tableau AMP4. Don de gamètes de 2009 à 2012

Les autoconservations dans le cadre de la préservation de la fertilité

Les évolutions significatives dans le domaine de la cancérologie, et notamment l’efficacité accrue des traitements, conduisent à s’intéresser à la fertilité des patients guéris du cancer. Au sein des activités d’AMP, la conservation au long cours des gamètes et des tissus germinaux pratiquée dans les 46 centres spécifiquement autorisés, vise à préserver la fertilité des jeunes patients.
Concernant les spermatozoïdes, les données collectées à partir des rapports annuels d’activité des centres distinguent les congélations réalisées en cours de prise en charge en AMP et conservées au décours de celle-ci, de la conservation au long cours avant traitement potentiellement stérilisant et la conservation du fait du risque d’altération de la fertilité qui seule est prise en compte ici.

En 2012, 3 850 nouvelles autoconservations de spermatozoïdes ont été réalisées. Au total, au 31 décembre 2012, 35 201 patients disposaient de paillettes de spermatozoïdes autoconservés (tableau AMP5).
La réutilisation des spermatozoïdes autoconservés dans ce contexte a permis la réalisation de 689 cycles d’AMP en 2012 et 147 enfants en sont nés (tableau AMP33).

Au cours de l’année 2012, 264 nouvelles autoconservations d’ovaires ou de fragments ovariens et 202 nouvelles autoconservations d’ovocytes ont été effectuées, ce qui porte à 2 277 le nombre total de ces autoconservations pour des enfants, adolescentes ou jeunes femmes avant leur exposition à des traitements potentiellement stérilisants, depuis la mise en place de cette activité dans les centres impliqués (tableau AMP5).

Concernant la préservation de la fertilité chez les jeunes garçons pré-pubères, le prélèvement et la conservation de tissus testiculaires se font encore principalement dans le cadre d’un protocole de recherche.
La connaissance sur les traitements et leur toxicité sur la fertilité doit encore progresser. La cible n’est pas parfaitement connue, on peut toutefois estimer que l’activité de conservation de gamètes et de tissus germinaux est insuffisamment développée. La qualité de vie des patients guéris d’un cancer et la prise en compte des séquelles éventuelles constituent un pilier du 3^ème Plan Cancer. Le développement de plateformes clinico-biologiques de préservation de la fertilité assurant la prise en charge pour la fertilité des patients avant, pendant et après le cancer, réparties sur le territoire et réunissant les professionnels spécialistes des cancers et de la reproduction devrait permettre de répondre aux besoins de la population.  

Tableau AMP5. Préservation de la fertilité : conservation de gamètes et de tissus germinaux en 2012

Les embryons conservés et le projet parental

La pratique de la congélation embryonnaire et la part des embryons congelés dépendent à la fois du nombre total d’ovocytes mis en fécondation et donc de l’âge des patientes, des taux de fécondation et de la qualité des embryons obtenus mais aussi de la stratégie de transfert propre à chaque centre de la région. Comme le montre la figure AMP13, la part des embryons obtenus qui sont congelés varie de 10% à 41% selon les centres.
Au 31 décembre 2012, on dénombrait 185 821 embryons conservés pour environ 55 263 couples (tableau AMP6). Ce nombre qui n’a pas diminué en 2012, est à mettre en regard du nombre 10 fois plus élevé des embryons obtenus, transférés, congelés et décongelés dans les centres d’AMP pendant ces dernières années au cours desquelles le nombre des TEC augmente progressivement et le nombre d’embryons transférés par transfert diminue de façon significative.

Les embryons peuvent être conservés pendant plusieurs années sans dommage, dans les situations où une grossesse a été obtenue après un transfert d’embryons issus de la même tentative. Ces embryons sont destinés pour la majorité d’entre eux (68%) à être décongelés et transférés pour les 37 519 couples qui vont poursuivre leur parcours en AMP dans les mois ou années suivantes (tableau AMP6).
Dans 17% des cas cependant, les couples n’ont plus de projet parental pour les embryons conservés (tableau AMP6). Avec le consentement du couple, ils pourront être accueillis par un autre couple (40%) ou donnés pour la recherche (60%). Enfin, le couple peut demander à ce qu’il soit mis fin à leur conservation ; en outre, en cas de non réponse d’un membre du couple consulté à plusieurs reprises, il est mis fin à la conservation sous les conditions fixées par la loi.

Figure AMP13.

Tableau AMP6. Conservation d'embryons au 31 décembre 2012

L'accueil d'embryons

Certains couples disposent encore d’embryons conservés alors qu’ils n’ont plus de projet parental. La loi prévoit qu’ils peuvent consentir à ce que ces embryons conservés soient accueillis par un autre couple. Cette activité à procédure complexe et très encadrée reste faible en 2012. Elle nécessite la collaboration de l’ensemble des centres clinico-biologiques d’AMP avec les 16 centres ayant mis en place l’activité. Comme le montre la figure AMP14, dans 13 régions de France, aucun centre n’a encore mis en œuvre l’accueil d’embryons et cependant, les centres disposent d’embryons conservés pour lesquels les couples ont consenti à ce qu’ils soient accueillis. La collaboration n’est pas encore totalement effective entre les centres.
Les 136 transferts réalisés en 2012 ont conduit à la naissance de 29 enfants (tableau AMP2).

Figure AMP14.

Tableau AMP7. Accueil d'embryons de 2009 à 2012

L'AMP en contexte viral

L’AMP peut être proposée aux couples dont l’un des membres (ou les deux) est infecté par le VIH et/ou par le virus de l’hépatite B ou C. Dans ces indications reconnues, le recours à l’AMP est destiné à permettre à ces couples d’avoir un enfant dans les meilleures conditions tout en protégeant le conjoint et l’enfant de la contamination et/ou à traiter l’infertilité des couples. Ces activités sont réalisées en toute sécurité dans des centres ayant mis en place des procédures et des locaux adaptés.
Avec 753 tentatives réalisées en 2012 (983 en 2011), l’activité d’AMP pour les patients infectés par le VIH diminue progressivement (tableau AMP8). Cette diminution est à rapprocher des progrès thérapeutiques récents et de l’évolution des indications de l’AMP plus souvent qu’auparavant destinée à traiter l’infertilité du couple.
Proposée dans 11 régions en France, l’AMP en contexte viral VIH représente moins de 1% des tentatives d’AMP intraconjugales. Il existe un bon équilibre entre l’offre et la demande mais une mauvaise répartition de l’activité sur le territoire imposant des déplacements importants à certains couples, plus particulièrement lorsque la femme est elle-même porteuse du VIH, ce qui représente 49% des tentatives réalisées dans le contexte d’infection par le VIH et notamment si une fécondation in vitro est nécessaire. On peut remarquer une diminution du nombre de tentatives réalisées en contexte VIH, plus nette quand l’homme est porteur que dans les autres situations (24% par rapport à 2011).
Comme les années précédentes, les résultats sont très variables selon le type d’AMP utilisé et selon les situations des couples vis-à-vis de l’infection par le VIH (l’homme et/ou la femme atteint(e)(s)). Les différences observées ne sont vraisemblablement pas liées au type d’AMP utilisé, mais bien au contexte dans lequel elles sont réalisées. Dans certains cas, le nombre de tentatives est très petit et ne permet pas d’interpréter les résultats.
Au total, 114 enfants sont nés suite à une AMP réalisée dans ce contexte (tableau AMP8). Bien que cette donnée ne soit pas collectée dans le rapport annuel des centres, il faut signaler qu’aucun enfant issu de ces tentatives n’a été contaminé.

Tableau AMP8. Prise en charge des patients VIH+ (avec ou sans co-infection avec d'autres virus) en 2012

Figure AMP15.

Figure AMP16.

Tableau AMP9. Prise en charge des patients VHC / VHB en 2012

Figure AMP17.

La culture prolongée

La culture prolongée occupe une place privilégiée parmi les techniques particulières appliquées aux fécondations in vitro, qui justifie de l’individualiser. Utilisée dans 20% des fécondations in vitro (FIV hors ICSI, ICSI) et 32% des transferts d’embryons congelés dans plus de 80% des centres clinico-biologiques d’AMP (tableau AMP10), elle consiste à prolonger de trois jours en moyenne la culture embryonnaire pour identifier les embryons capables de se développer in vitro jusqu’au stade de blastocyste. De plus l’usage de cette technique s’accompagne d’une réduction du nombre moyen d’embryons transférés et du pourcentage d’accouchements multiples (Tableau AMP77).
La fréquence de recours à la culture prolongée augmente progressivement au cours des dernières années. Elle est variable selon les centres, en raison d’une hétérogénéité d’indication. Par ailleurs, les pratiques peuvent être différentes entre les centres, certains réalisant des transferts d’embryons à J2-J3 et congelant les embryons surnuméraires au stade de blastocystes. En outre, si environ 20% des tentatives sont réalisées en culture prolongée, nous savons que certains centres réalisent une culture prolongée pour 100% de leurs tentatives.
En 2012, 50% des embryons J2-J3 mis en culture prolongée atteignent le stade de blastocyste. Le taux d’implantation est de 29% et 26% par blastocyste transféré respectivement en FIV hors ICSI et en ICSI et 1,3 blastocystes sont transférés en moyenne par transfert. De plus, 40% des blastocystes obtenus sont congelés (tableau AMP78).
Grâce à des taux de grossesse de 28% et de 26% et d’accouchement de 21% et de 23% par ponction, et de 13% par transfert de blastocyste congelé (tableau AMP77), la culture prolongée a permis en 2012, la naissance de 3 978 enfants (figure AMP29). Ainsi la part des enfants nés après fécondation in vitro (FIV, ICSI et TEC) issus de la technique de culture prolongée est, en 2012, de l’ordre de 23%.
Au regard des taux d’implantation obtenus et des progrès techniques de congélation des blastocystes (recours à la vitrification), les équipes devraient être encouragées à recourir au transfert d’un seul blastocyste, le plus souvent possible en fonction du contexte clinique.

Les techniques particulières d'AMP

Les centres d’AMP en France et ailleurs cherchent constamment à augmenter les chances de succès des fécondations in vitro et avec cet objectif, des techniques particulières ont été développées. Les travaux scientifiques portant sur ces différentes techniques ont utilisé des méthodologies variables et apporté des informations contradictoires ou peu concluantes ; ils ne permettent pas de préciser les indications pour lesquelles la technique particulière pourrait être supérieure en efficacité.
Les centres d’AMP ne proposent pas tous ces techniques, mais près d’un quart des tentatives de fécondation in vitro de 2012 (FIV hors ICSI, ICSI et TEC) a été réalisé avec une des techniques particulières listées dans le tableau AMP10.
Purement descriptives, les données présentées ici ne permettent pas d’évaluer l’efficacité de chaque technique.

Tableau AMP10. AMP issue de techniques particulières : pourcentage de tentatives réalisées en France

L'IMSI

L’IMSI est une technique particulière d’ICSI qui consiste à « sélectionner » sur le plan morphologique à un fort grossissement les spermatozoïdes destinés à être micro injectés. L’IMSI est utilisée au cours de 3 837 ICSI en 2012 (environ 10% des ICSI réalisées) dans 47 centres mais cette technique souffre de l’absence de démonstration scientifique d’efficacité.
Les taux de grossesse et d’accouchement, respectivement 22% et 18% par ponction, sont légèrement inférieurs à ceux obtenus en général après ICSI (tableau AMP90). Ces résultats ne peuvent pas être interprétés sans tenir compte du contexte de l’infertilité pour lequel la technique a été utilisée, contexte que les rapports annuels d’activité ne permettent pas de connaître. Il est vraisemblable que cette technique, lourde et coûteuse, est plus souvent utilisée dans des situations d’échecs antérieurs répétés que de première intention.
Au total, l’IMSI aura permis la naissance de 904 enfants en 2012 (figure AMP32).

L'éclosion assistée

L’éclosion assistée est un geste réalisé sur les embryons immédiatement avant leur transfert. Le geste consiste à léser une partie de la zone pellucide pour favoriser l’implantation de l’embryon sur la muqueuse utérine, processus qui serait défaillant dans certaines situations d’échecs répétés après transfert d’embryons. Cette activité semble diminuer en 2012 ; l’éclosion assistée a été utilisée au cours de 1 604 tentatives dans 17 centres, soit dans moins de 2% des tentatives. Les taux de grossesse après transfert sont respectivement de 30% après FIV et ICSI et de 20% après transfert d’embryons congelés (tableau AMP82).
L’éclosion assistée aura permis en 2012 la naissance de 411 enfants (figure AMP30).

La maturation in vitro

La maturation in vitro (MIV) est une technique peu développée en France et ailleurs. Elle consiste à prélever des ovocytes immatures et à les faire murir in vitro puis de réaliser une fécondation in vitro ou une cryoconservation. Mise en place pour éviter la pratique systématique de la stimulation ovarienne et ses risques notamment dans certaines pathologies ovariennes ou, plus récemment, dans le cadre de la préservation de la fertilité, la MIV reste peu utilisée du fait de faibles résultats et seuls 6 centres d’AMP y ont eu recours en 2012.
Le recours à la MIV a concerné 74 tentatives (FIV hors ICSI, ICSI et TEC), avec 52 transferts et 6 enfants en sont issus (figure AMP31).

Les cycles naturels (spontanés)

De façon classique, pour plus de 99% des tentatives de fécondation in vitro, FIV hors ICSI ou ICSI, un traitement de stimulation ovarienne est administré au préalable. Toutefois, certaines fécondations in vitro sont réalisées sans stimulation ovarienne préalable ou avec au plus une stimulation très douce voire mono folliculaire.
Proposés dans des situations particulières où l’hyperstimulation serait inefficace ou dangereuse, et notamment chez les patientes de moins de 35 ans, ces cycles dits « naturels » représentent 544 cycles (soit moins de 1% des fécondations in vitro) en 2012 (figure AMP33). Dans 43% des cas, le cycle naturel est toutefois proposé à des femmes de plus de 38 ans. Ainsi, les chances de bénéficier d’un transfert embryonnaire après ponction sont de l’ordre de 45% (tableau AMP94). La technique paraît peu efficace mais elle est souvent proposée comme alternative à l’arrêt de la prise en charge. Lorsqu’un transfert est possible, le taux de grossesse et d’accouchement est respectivement de 19% en FIV (25% en ICSI) et 12% en FIV (18% en ICSI) (tableau AMP94).
Les cycles « naturels » ont permis en 2012 la naissance de 40 enfants (figure AMP33).

Activité intraconjugale

Tentatives réalisées : Insémination artificielle

Figure AMP18. Insémination artificielle intra-utérine avec les spermatozoïdes du conjoint : inséminations, grossesses échographiques, accouchements et enfants nés vivants de 2009 à 2012

Tableau AMP11. Insémination artificielle intra-utérine avec les spermatozoïdes du conjoint : répartition de l'âge des femmes à l'insémination de 2009 à 2012

Tableau AMP12. Insémination artificielle intra-utérine avec les spermatozoïdes du conjoint : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2009 à 2012

Tableau AMP13. Insémination artificielle intra-utérine avec les spermatozoïdes du conjoint : issues d'accouchements de 2009 à 2012

Tentatives réalisées : FIV hors ICSI

Figure AMP19. FIV hors ICSI en intraconjugal : ponctions, transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2009 à 2012

Tableau AMP14. FIV hors ICSI en intraconjugal : répartition de l'âge des femmes à la ponction de 2009 à 2012

Tableau AMP15. FIV hors ICSI en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2009 à 2012

Tableau AMP16. FIV hors ICSI en intraconjugal : nombre d'embryons transférés, réductions embryonnaires et accouchements de 2009 à 2012

Tableau AMP17. FIV hors ICSI en intraconjugal : ovocytes et embryons de 2009 à 2012

Tableau AMP18. FIV hors ICSI en intraconjugal : issues d'accouchements de 2009 à 2012

Tentatives réalisées : ICSI

Figure AMP20. ICSI en intraconjugal : ponctions, transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2009 à 2012

Tableau AMP19. ICSI en intraconjugal : répartition de l'âge des femmes à la ponction de 2009 à 2012

Tableau AMP20. ICSI en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2009 à 2012

Tableau AMP21. ICSI avec spermatozoïdes éjaculés en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2009 à 2012

Tableau AMP22. ICSI avec spermatozoïdes recueillis par voie chirurgicale en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2009 à 2012

Tableau AMP23. ICSI en intraconjugal : nombre d'embryons transférés, réductions embryonnaires et accouchements de 2009 à 2012

Tableau AMP24. ICSI en intraconjugal : ovocytes et embryons de 2009 à 2012

Tableau AMP25. ICSI en intraconjugal : issues d'accouchements de 2009 à 2012

Tentatives réalisées : TEC

Figure AMP21. TEC en intraconjugal : transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2009 à 2012

Tableau AMP26. TEC en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2009 à 2012

Tableau AMP27. TEC en intraconjugal : nombre d'embryons transférés, réductions embryonnaires et accouchements de 2009 à 2012

Tableau AMP28. TEC en intraconjugal : embryons de 2009 à 2012

Tableau AMP29. TEC en intraconjugal : issues d'accouchements de 2009 à 2012

Activité de recueil, stock et conservation

Recueil chirurgical de spermatozoïdes en vue d'AMP

Tableau AMP30. Activité de recueil chirurgical de spermatozoïdes en vue d'AMP en 2012

Autoconservation de spermatozoïdes et d'ovocytes en vue d'une AMP

Tableau AMP31. Conservation autologue de spermatozoïdes en vue d'une AMP en 2012

Tableau AMP32. Conservation autologue d'ovocytes en vue d'une AMP en 2012

Autoconservation dans le cadre de la préservation de la fertilité

Tableau AMP33. Utilisation en AMP de spermatozoïdes conservés dans le cadre de la préservation de la fertilité

Tableau AMP34. Utilisation en AMP d'ovocytes conservés dans le cadre de la préservation de la fertilité

Tableau AMP35. Conservation autologue de tissus testiculaires en vue de préserver la fertilité en 2012

Tableau AMP36. Conservation autologue de tissus ovariens en vue de préserver la fertilité de 2009 à 2012